案例内容
【案例背景】
大量的流行学资料表明，海洛因依赖者用药方式依次为：卷烟掺吸、锡纸烫吸、肌肉注射（少数）、静脉注射等逐步升级的程序演化。因此，静脉注射几乎是绝大多数吸毒者最后的共用方式，注射的部位一般都是先从远端表浅中小静脉开始（如手背静脉等），逐渐向近端大静脉发展，直至颈静脉和股静脉。静脉直接注射毒品和毒品混合物，在毒品混合物中，大多数掺有滑石粉、淀粉、苏打、奎宁等，吸毒者在注射前几乎不经消毒处理和滤过，使受累静脉壁发生不同程度的炎变、增厚、血栓形成，最后形成血栓性浅静脉炎。在急性期，患肢可局部疼痛、肿胀、受累静脉可触及有压痛的红肿条索状物；慢性迁延期，静脉注射区针痕累累，受波及静脉闭锁硬变，呈“铁丝”状分布，我们称之“海洛因铁丝样静脉炎”；更有甚者，发生郁血性下肢溃疡感染。 静脉炎性溃疡作为戒毒所常见病、多发病，为减轻患病戒毒人员的痛苦，预防感染、败血症、患肢坏死等并发症，护理工作就显得尤为重要。
【案例基本情况】
一、基本情况 李某，男，40余岁，未婚，无业，其吸毒史20年，早年行静脉注射，近年改为肌肉注射。自诉患静脉炎6年，无糖尿病史，肢体肿胀疼痛并双下肢皮肤溃疡，行走时加剧，暮间重于晨间，逢下午有低热；到医院就诊时查体T37.8℃，P82次/分，R17次/分，BP120/80mmHg,神清；视诊双下肢皮肤呈褐黑色，小腿及双足多处溃疡（部分已愈合），最大溃疡面积1.5cmx1.5cm，表面富有黑色结痂，有少许脓液渗出，有臭味；周围软组织大面积坏死，焦痂形成。入院后完善相关检查，白细胞计数12.5x109/L，血糖（Glu）5.4mmol/L，HIV(-)。 二、方案制定 针对李某情况，戒毒医疗中心管理护士积极配合医生完善相关检查，提供对症支持治疗，监测患者病情变化。基于患者生活基本能够自理，给予二级护理，制定了相应的护理方案，以促进疾病痊愈。 （一）日常护理，每天创面清洗消毒换药一次。 （二）严格执行医嘱，配合医生全身抗感染治疗。 （三）对患者进行身心关怀，消除对疾病的恐惧、焦虑心理。 （四）给予营养支持，引导患者进行必要的康复锻炼，提高患者机体免疫力。 三、方案实施情况 （一）溃疡评估根据压疮分期标准进行分级，评定2处溃疡属III级，表皮和真皮完全受损，有坏死组织，有不规则形状的深凹，有感染表现。 1.溃疡面的清洁 在无菌的条件下消毒溃疡面。先用3%双氧水冲洗3-4次，再用生理盐水反复冲洗溃疡面直至清洁。 2.溃疡面的清创 用无菌剪刀剪去坏死组织，以清除分泌物及坏死组织，再次用双氧水和生理盐水清洗溃疡面。 3.红光照射治疗 待生理盐水干后用康复新液喷洒创面，再采用红光照射治疗以利创面修复，并达到消炎镇痛的作用。每次红光照射溃疡面10min，照射过程中注意保护患者眼睛。 4.药物外敷治疗 因传统敷料如纱布、棉垫等常与组织粘连，主要原因是敷料吸附大量渗出物并易干燥，更换时粘连引起病人疼痛，造成再次性机械损伤，易损伤肉芽组织，反而延迟创面愈合。所以我们采用的是湿性敷料，湿润的环境能改善创面周围组织的微循环，加强局部组织的新陈代谢，有利于上皮组织的再生，减少瘢痕形成，促进创口愈合。 （二）抗感染治疗 患者皮肤有两处深及真皮层的开放性溃疡，白细胞计数升高，有发热症状，因此，抗感染是治疗的关键。 1.遵医嘱行抗生素抗感染对症治疗，选择完好血管进行穿刺，严格按照无菌操作的要求进行，因需长期输液，要注意保护和合理使用静脉。 2.每日监测体温，及时掌握病情变化。 3.患者宿舍保持通风透气，定期消毒，避免交叉感染。 4.嘱患者保持床单整洁，做好个人卫生，勤换内衣裤，保持皮肤清洁，穿棉质、宽松衣物，勿压迫溃疡面，勿用手搔抓溃疡周围皮肤或挤压患处。 （三）心理护理 由于静脉炎病程长，溃疡经久不愈，加上创口疼痛、创面分泌物有臭味，患者产生紧张、焦虑情绪，对治疗缺乏信心。因此，护士经常巡视病房，与患者进行沟通，及时评估患者焦虑、抑郁程度，针对其不良情绪进行心理疏导，向患者宣传本病相关知识，使患者了解自身的病情，并向其说明配合治疗的重要性，鼓励患者树立战胜疾病的信心，使其以最佳的心理状态配合治疗。 （四）营养支持 首先了解患者的饮食生活习惯，向患者讲明合理的膳食对疾病治疗及预防复发的重要性，使其能自觉遵守饮食护嘱；嘱患者进食清淡易消化食品，多进食营养汤类，忌辛辣、吸烟、鱼荤等不利疾病康复的食物；嘱膳食中心为患者安排高蛋白、高维生素、易消化的病号餐，以促进伤口愈合。同时根据患者身体恢复情况引导其进行适度体能康复训练，提高机体免疫力，以利疾病早日康复。 四、护理效果评估 患者通过半年余的规范化治疗和护理，在治疗过程中通过护士对其精心护理，李某精神状态良好，能积极配合治疗，现溃疡面明显愈合，自觉症状减轻，临床评估好转。
【案例思考】
静脉炎是戒毒所内的常见病、多发病，严重影响戒毒人员日常生活质量，且愈合慢、病程长、治疗困难。本案例患者双下肢静脉炎伴广泛性皮肤坏死，内科治疗效果缓慢局限，在遭受外力损伤、蚊虫叮咬后病情易复发，在医疗条件许可的情况下可行外科手术治疗，但因戒毒所医疗条件限制，现只能在日常生活中加强护理，尽量保护患肢不受外伤，预防复发。 尤其是患有糖尿病及感染HIV病毒的戒毒人员更是迁延不愈，长期重复的护理工作显得繁琐、枯燥，并且护士和戒毒人员近距离的接触，常处于职业暴露的风险之下。所以应加强戒毒医疗中心建设，完善硬件设施设备，强化软件提升减少职业暴露风险。但护理工作是戒毒医疗工作的重要组成部分，戒毒人员的健康离不开医护的共同努力，护士应对护理工作树立正确的认识： 1.护理戒毒人员这类特殊病人，要不忘初心，始终坚持以病人为中心，服务患者的理念，尊重并平等对待患者，治疗过程中要严格遵守护理操作规程，以促进戒毒人员健康为工作宗旨。 2.要不断学习新的医学知识和技能，提升个人业务水平，以精湛的技术服务于患者，确保护理安全是护士从业者的责任和义务。 3.戒毒人员大多携带传染性疾病，护士应牢牢掌握职业暴露的相关知识，增强自我防护意识，预防受到职业危害。
