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案例内容
【案例背景】
急性胰腺炎是常见急腹症之一，是指多种病因共同作用导致胰酶被激活而引起胰腺的自身消化、水肿、出血甚至坏死的急性炎症性疾病，以周围的胰腺炎症反应为主要特点，伴或不伴其他器官功能的改变。该病起病急、病情重、易反复、症状明显。病死率高，严重威胁着患者的身心健康。临床上最常见的是急性胆源性胰腺炎，占国内急性胰腺炎发病总数的５０％以上。其病因以胆道结石最为常见。据近年来省一所戒毒人员入所体检统计显示，胆道结石的患病率占比较高。急性胆源性胰腺炎其因胆道发炎、胆道结石而出现腹胀腹痛、恶心呕吐、等一系列临床症状，且病情较为复杂，其特征为发病易、发病急、进展快、病情重等。目前临床上治疗急性胆源性胰腺炎的主要方法为手术及药物治疗，但是治疗后易出现并发症或病情反复发作，甚至会引发重症胰腺炎，严重危害患者生命安全。因此，在患者治疗过程中实施有效的全程规范化综合治疗及饮食管理对增强该病症疗效，预防并发症有重要意义。现就对一例该病患者全程规范化综合治疗及饮食量化管理的诊治案例做如下分享。 患者，拉x，男，37岁，为云南省第一强制隔离戒毒所康复巩固期戒毒人员。患者于2023年8月9日下午约16时20分无明显诱因出现上腹部突发疼痛，疼痛稍剧，尚不能忍受，疼痛呈持续性，不伴阵发性加剧，无转移性及放射性疼痛，无恶心、呕吐、腹胀、腹泻，无发热、心悸、胸闷、胸痛等症状，值班干警带到所部医院就诊，以“腹痛待诊（胆绞痛可能）”给予抗炎、解痉止痛、护胃等对症处理，后疼痛有所缓解。约21时患者诉恶心、呕吐，呕吐物为少量胃内容物，无呕血及咖啡样物质，再就诊给予给予止吐对症处理，约1小时后腹痛有所加重，疼痛曾持续性，不伴阵发性加剧，无转移性及放射性疼痛，无腹胀、腹泻，无发热、心悸、胸闷、胸痛等症状，为进一步诊治带到放射科完善腹部平片检查，提示可疑腹内病变，为明确诊断，向医院值班领导请示后，启动与合作的社会医院转诊程序，于8月10凌晨及时转送所外社会医院进一步诊治，完善腹部CT示：1、胰腺体积肿大，胰周大片状渗出，考虑急性胰腺炎，渗出为主；2、胆囊体积增大，其内多发结石（胆固醇结石可能），大部位于胆囊颈部。以“急性胰腺炎”收住院。经积极相关治疗病情好转，于2023年8月11日带药出院回我所医院，出院诊断：1、急性胆源性胰腺炎；2、高血压；3、胆囊结石；4、脂肪肝；5、盆腔积液；6、双肾结石。返所后继续收入所医院住院给予抗炎、解痉、护胃、抑制胰酶分泌、补液维持水电解质平衡等治疗。
【案例基本情况】
1.诊治方案的制定 （1）急性胆源性胰腺炎的全程规范化内科综合治疗；大致原则：减少胰液分泌，防止感染，防止病情进一步发展。 （2）急性胆源性胰腺炎的全程规范化心理干预； （3）急性胆源性胰腺炎的饮食量化管理；对患者饮食实施严格规划、控制；为患者制定系统规范、安全营养的饮食计划；饮食计划遵循少食多餐的原则。 2.诊治方案的实施 （1）急性胆源性胰腺炎的全程规范化内科综合治疗。具体实施为：①禁食、胃肠减压。该患者为轻症急性胰腺炎，该治疗措施为住院第1、2天，主要是为防止食糜进入十二指肠，阻止促胰酶素的分泌，还能减缓患者恶心、呕吐及腹胀症状；治疗过程中嘱患者绝对卧床休息，保证睡眠，促进体力恢复。严密监测患者生命体征，每日3次记录患者的呼吸、脉搏、血压、心率、体温、血氧饱和度等生命体征变化。②抑制胰液的分泌。抑酸类药物（住院第1天至第8天，质子泵抑制剂奥美拉唑针40mg 静滴 1次/日）通过抑制胃酸分泌减少胰液分泌，并能保护胃黏膜。奥曲肽可直接抑制胰液的分泌（醋酸奥曲肽注射液1ml 静滴 2次/日，住院第5天，复查血淀粉酶正常，予停该组药物治疗）。③防止感染，采用广谱的、能通过血胰屏障的抗菌素药物(头孢曲松钠针3.0g 静滴 1次/日、左氧氟沙星氯化钠注射液200ml 静滴 1次/日，住院第3天，患者病情好转稳定，予停预防感染治疗)；④纠正酸碱平衡失调、 防止水电解质紊乱、改善微循环、营养支持、解痉镇痛等对症支持治疗(维生素K1注射液30mg 静滴 1次/日、654-2针 10mg 静滴 1次/日，住院第4天，患者腹痛等症状明显好转，予停该组药物治疗；10%葡萄糖注射液500ml 维生素C注射液1.0g 氯化钾注射液10ml 静滴 1次/日、复方氯化钠注射液500ml氯化钾注射液10ml 静滴 2次/日 ，住院第4天，患者病情明显好转，进食流质饮食后静脉补液量减少，将复方氯化钠注射液500ml氯化钾注射液10ml 调整为静滴 1次/日，住院第6天，半流质饮食逐渐恢复，停用复方氯化钠注射液500ml氯化钾注射液10ml补液治疗，住院第8天，停用10%葡萄糖注射液500ml 维生素C注射液1.0g 氯化钾注射液10ml 静滴 1次/日治疗 )。 （2）急性胆源性胰腺炎的全程规范化心理干预，具体做法如下：①急性发作期。急性胆源性胰腺炎患者发病较急，临床症状容易让患者产生恐惧、焦虑等不良心理。该戒毒人员回所医院办理住院后，我所医院医护人员及时查看，抚慰其焦虑心理，主动为其讲解疾病相关知识以及治疗过程，减轻其心理负担；②在疼痛缓解期，患者可因反复疼痛而加重身心压力，我所医院医护人员每日查房后，针对该患者心理变化情况，及时进行心理指导、言语鼓励，帮助其增强治疗信心。③在恢复期，医护人员对该患者加强知识宣教及健康教育，减少并发症发生，如出现腹痛、腹胀、恶心等表现时及时告知医护人员，并让该患者在日常的戒治生活中养成并保持健康良好的生活行为习惯。 （3）急性胆源性胰腺炎的饮食量化管理，对患者饮食实施严格规划、控制，为其制定系统规范、安全营养的饮食计划，饮食计划遵循少食多餐的原则，给予阶段性饮食，共分为禁食禁水阶段、流质饮食阶段、半流质饮食阶段及恢复正常饮食阶段四个阶段。根据我戒所强戒人员膳食配送中心实际条件，结合该患者病情恢复情况，制定饮食管理记录表（表1），也便于膳食配送中心参考实施，整个饮食量化管理阶段饮食均由强戒人员膳食配送中心分阶段分阶梯制作送餐。①禁食禁水阶段:患者转回所仍为发病初期，叮嘱患者禁食禁水，此阶段为疾病的进展期，向患者讲解禁食禁水的重要性，取得患者的配合，根据患者腹痛、腹胀、压痛等情况决定患者禁食和禁水的时间。该患者为轻症急性胰腺炎，入所医院后第1天至第2天给予禁食禁水。②流质饮食阶段:住院第3天患者的腹痛、腹胀、压痛等症状明显缓解。先予患者50ml温水饮用，没有出现任何不良反应，后给予患者进食不含蛋白质和脂肪的流质饮食，如稀藕粉、米汤、蔬菜汤，分3个阶梯饮食由稀到稠、少量逐渐增加到适量，此阶段维持3天。③半流质饮食阶段:住院第6天患者的病情得到好转，未出现腹痛复发，给予患者分5个阶梯进食软面条、稀饭、泡馒头、烂肉泥等半流质饮食，此阶段维持5天。叮嘱患者由无脂饮食逐渐过渡到低蛋白、低脂饮食。期间，密切观察患者病情，未出现腹痛、腹胀等情况。④恢复正常饮食阶段：住院第10天患者症状已经逐渐消失，身体恢复可， 予患者办理出院回队，出院后叮嘱患者进食低脂、低蛋白的软食，逐渐的过渡到正常饮食。切忌进食高蛋白、高脂饮食，饮食以无刺激性、易消化、少油腻为主，戒烟，饮食规律，不可暴饮暴食，少量多餐。继续做好该患者后续戒治期间的饮食健康教育工作。 表1饮食管理记录表 种类 阶梯 进食次数 进食量 可选饮食 流质 1阶梯 2～3餐 每餐50～100 ml 第一餐饮温水50 ml无不适下可进食米汤、稀藕粉 2阶梯 3～4餐 每餐100～200 ml 米汤、蔬菜汤、稀藕粉(稠度可较前增加) 3阶梯 3～4餐 每餐100～200 ml 在2阶梯的基础上增加餐数，米汤内加适量米粒 半流质 1阶梯 4～5餐 第一餐吃稀白粥1两+调味的咸味汤，无不适下餐稍稠的白粥、稠藕粉 2阶梯 4～5餐 主食:白粥、荤汤烂面、藕粉 辅食:炖蛋、烂冬瓜、烂土豆 3阶梯 5～6餐 主食增加:粥(南瓜粥、菜粥、皮蛋瘦肉粥等)、泡白馒头 荤菜:烂瘦肉泥、烂排骨 蔬菜:豆腐、烂黄瓜、土豆、西红柿 4阶梯 5～6餐 主食增加:泡馒头、面包、饼干、花卷 荤菜:烂瘦肉、鱼肉、炖蛋。 蔬菜:烂蔬菜(去渣) 5阶梯6～7餐 以上均可 普通饮食 3-5餐 以上均可 3.案例效果 拉某经过全程规范化综合治疗及饮食量化管理治疗，8月21日临床治愈从所医院出院，出院后继续予饮食量化管理至恢复正常普通饮食，患者情绪稳定，整个过程中患者治疗依从性及配合比较好，未出现相关并发症及病情反复，身体恢复良好。拉某对医生及大队民警表示感谢，并表示一定认真对待毒品的戒治，早日戒除毒瘾，不辜负家人及社会的期盼，争取早日回归社会、早日回归自己正常的人生，做一个对家庭、社会有用之人。通过对拉某等急危重症强戒人员多措施积极救治，不仅让他们身体有好的康复，也让他们增强了戒除毒瘾的决心，通过个体带动全体，在强戒人员里产生良好的风气，对于戒毒事业有积极影响，进一步提高戒毒事业的发展。
【案例思考】
急性胰腺炎是常见急腹症，该病具有发病易、发病急、进展快、病情重等特征，且病情较为复杂。目前，临床对该疾病多采用保守治疗，以抗炎止痛为主要治疗原则，但是治疗后易出现并发症或病情反复发作，甚至会引发重症胰腺炎，严重危害患者生命安全。近年来，戒毒场所收治的强戒人员基础疾病多，病情发展快，急危重症时有发生，给场所医疗带来了极大的挑战，急危重症成为场所的重大安全隐患，应该引起每一位戒毒医疗工作者的重视。针对此类情况提出以下思考。 （一）规范化的诊疗体系建设。规范化的诊疗是疾病整个综合治疗的核心，直接影响着疾病的转归及治疗结果。该病例遵循于急腹症的诊疗流程和临床路径，早期识别、动态的病情观察、针对性的辅助检查、及时的转诊，诊断明确后制定规范的治疗方案，得到良好的治疗效果。规范化的诊疗体系建设是切实提升场所戒毒医疗服务保障能力的有效措施，推进戒毒医疗工作科学化专业化水平，充分发挥戒毒医疗服务场所安全稳定的作用。具体措施为：（1）进一步完善场所戒毒医疗中心的医疗设施设备建设，提升硬件水平；（2）加强医联体、互联网远程医疗等建设，提升与社会医院合作质量与水平；（3）加强戒毒医务人员的相关培训、人才培养，提高医务人员临床诊疗水平和专业能力，只有医务人员的临床技能提高了，才能做到对急危重症的辨别和及时规范的处置。 （二）规范化的饮食管理探索。本案例中营养问题贯穿于急性胰腺炎的整个治疗过程，肠内营养在急性胰腺炎的整个治疗过程中起着举足轻重的作用。急性胰腺炎患者的饮食指导方案需要根据病情变化不断改变，进食类型从“禁食—流质—半流质”、进食量及进餐次数由少到多、食物种类逐渐丰富的动态调整过程，对急性胰腺炎患者采用了基于饮食管理记录表的阶梯式饮食指导方案，通过实现了精细化的饮食指导，提高了遵医嘱饮食行为，避免了因饮食不当致病情复发。当前戒毒人员患高血压、糖尿病、高脂血症等各类慢性疾病人员较多，日常饮食管理是综合治疗中重要的干预手段和措施，我们应居于场所内的膳食营养条件制定各类慢性疾病营养膳食处方 ，探索场所内精细化、安全、易实施的食疗方案和管理模式。 推广心理干预在危急重症患者中的应用。吸毒人员通常存在一定的心理问题，对于急危重症戒毒人员，由于疼痛持续、病情危重，往往会出现焦虑不安、恐惧害怕心理，明显影响治疗依从性和治疗效果，及时地给予有效心理干预，能够提升患者的心理状态，消除疑虑和恐惧心理，有助于促进体征平稳，以此来提升患者的恢复效果。因此，积极的规范化心理干预在急危重症患者治疗过程中起到重要的作用，提示我们在平时的治疗中要充分发挥心理干预的优势，促进患者身心康复。
