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案例内容
【案例背景】
丙肝是由丙型肝炎病毒感染引起的病毒性肝炎，主要通过血液、性接触和母婴三个途径传播，是慢性化较高的肝炎病毒，临床可分为急性期、慢性期和无症状期。丙肝对感染者以及家庭社会的危害比较大，在无症状期无临床症状和生化指标异常，不知情的情况下可能会传染给家人和其他亲密接触人员；慢性期会出现乏力、腹胀、右上腹疼痛，影响正常的工作学习；急性期症状加重，出现乏力、厌食、尿黄疸、肝区疼痛，肝功指标异常等症状，需要住院治疗。而丙肝慢性化率达到55%-85%，慢化率高，慢性肝炎如持续进展，会引起肝纤维化，进而发展至肝硬化，引起肝癌，因丙肝相关的肝癌发生率为2%-4%。给患者及家庭、社会造成严重的负担，所以丙肝治疗迫在眉睫，既往抗丙肝病毒的药物主要是干扰素和利巴韦林，治疗周期长，药物费用高，医保报销比率小，随着科研的创新研究，社会各全面发展，医保纳入人员及报销比例的提高，目前小分子药物治疗丙肝是广大感染者的福音。 我所对在所312名戒毒人员进行传染病筛查，确诊感染丙肝戒毒人员46名。通过流行病学调查，46名丙肝感染吸毒人员均存在静脉注射毒品史，否认母婴传播史，无冶游史，无家族疾病史，从而发现戒毒场所内的戒毒人员的吸毒方式与丙肝传播途径高度重合，感染丙肝患病率较高，故针对吸毒人群开展丙肝防治势在必行。
【案例基本情况】
【治疗方案制定】 治疗前，统一为312名在所戒毒人员进行了传染病筛查，发现有72名抗-HCV阳性人员，为进一步明确诊断，通过血常规、生化、丙肝病毒RNA检测(HCVRNA)、肝纤镜等检查，最终发现46名抗-HCV阳性和HCVRNA阳性的丙肝患者，需要进行抗丙肝病毒治疗。 治疗前检查统计表 检查项目 抗-HCV 阳性 HCV RNA 阳性 HCV RNA 阴性 合并肝纤维化或肝硬化 合并乙肝 人数（名） 46 46 0 7 5 为更好的开展丙肝治疗，与曲靖市第一人民医院传染病医院接洽，结合治疗前的检查结果评估患者的肝肾功能、HCV RNA水平、合并疾病及用药情况等，进行了基因分型检测，有针对性的对46名丙肝患者进行会诊，制定如下治疗方案： 1、丙肝病毒抗体阳性和丙肝病毒RNA阳性的46名患者中，通过基因分型检测，决定采用泛基因型方案和基因型特异性方案进行治疗： 泛基因型方案：治疗基因1至6 型初治可用丙通沙（索磷布韦/维帕他韦片），无肝硬化或代偿期肝硬化患者疗程为12 周，针对基因3型代偿期肝硬化或者3b 型患者可以考虑增加利巴韦林，失代偿期肝硬化患者联合利巴韦林疗程12 周? 基因型特异性方案：使用来迪派韦/索磷布韦进行治疗，每片复合片剂含索磷布韦400 mg /来迪派韦90 mg，1 片，1 次/ d，可用于成人及大于12 岁的青少年患者?无肝硬化及代偿期肝硬化患者疗程为12 周，初治的无肝硬化患者也可予8 周疗程?失代偿期肝硬化患者，联合利巴韦林治疗12 周;或者，如有利巴韦林禁忌或不耐受，则不使用利巴韦林，但疗程延长至24 周? 2、对丙肝合并肝纤维化或肝硬化的患者，特别是在失代偿期肝硬化的患者，在无法使用干扰素治疗时，使用丙通沙加用利巴韦利片治疗，可以有效地改善和降低肝纤维化、肝硬化程度。 3、对丙肝合并乙肝的患者，使用丙通沙加恩替卡韦片治疗，既可以抗丙肝病毒治疗，又可以抗乙肝病毒治疗。 【实施情况】 1、对46名拟治疗的患者进行丙肝防治知识宣教，告知其感染丙肝的事实，让其充分认识到不进行治疗对自身、家庭及社会可能造成的危害，以及现行丙肝治疗的方法。 2、让46名患者充分了解掌握国家丙肝防治的法规政策以及场所管理单位对丙肝防治的决心，自愿提出治疗申请书，并签订抗丙肝病毒治疗协议。 3、由曲靖市第一人民医院传染病科会同我所医院认真依据46名患者的基因分型检测结果，结合泛基因型方案和基因型特异性方案，具体如下： 基因分型 治疗药物 合并肝纤维化或肝硬化 合并乙肝 治疗人数 泛基因型方案 丙通沙 加用利巴韦利片 加用恩替卡韦片 42人 基因型特异性方案 夏帆宁 4人 4、46名患者分两批治疗，第一批27人于2023年8月20开始治疗，第二批19人2023年于9月28日开始治疗。按要求以三个月为治疗周期，治疗4周、8周、12周方别进行血常规、生化、丙肝病毒RNA检测(HCVRNA)、肝纤镜等复查。治疗4周后复查情况见下表： 治疗4周后复查统计表 检查项目 抗-HCV 阳性 HCV RNA 阳性 HCV RNA 阴性 改善或降低肝纤维化或肝硬化程度 合并乙肝 人数（名） 46 11 35 3 5 两批共46名患者经三个月的治疗复查，丙肝病毒RNA检测(HCV RNA)全部为阴性，7名患者的肝纤维化和肝硬化程度有所改善和降低，治疗效果明显，治疗12周后复查情况见下表： 治疗12周后复查统计表 检查项目 抗-HCV 阳性 HCV RNA 阳性 HCV RNA 阴性 改善或降低肝纤维化或肝硬化程度 合并乙肝 人数（名） 46 0 46 7 5
【案例思考】
通过对这46名丙肝患者的治疗，我有以下几点体会和思考： 一是丙肝是国家疾控部门重点关注的传染病，一个地区超过30例丙肝患者，必须列为丙肝疫情高危高发地区；戒毒场所丙肝感染率高，防治形式严峻，应及早将丙肝防治列入常态化，且吸毒人群丙肝感染率较高，在戒毒场所开展丙肝抗病毒治疗势必可行。戒毒场所人员集中，便于进行集中筛查；同时，作为监管对象，依从性有保证，服药有监管，疗效有保障。 二是现行的小分子药物治疗丙肝，对所有的基因分型都可适用，且副作用和不良反应很少，基本都可以通过口服小分子药物达到根除病毒的目的，故在场所内使用小分子药物治疗丙肝患者较为安全有效；且治疗周期短，8-12周时间基本可以治愈，现阶段小分子药物科究成果显著，对丙肝治疗效果明显，特别是在丙肝疫情高危高发的戒毒场所中可以大力宣传推广。 三是对46名患者经过三个阶段的治疗，复查丙肝病毒RNA均为阴性，治疗效果明显；在诊疗过程中与社会传染病专科医院合作融洽，优势互补，将社会医疗资源引入戒毒场所，为场所治疗丙肝探索出一种新的模式。 四是因丙肝治疗自费费用较高，部分患者无力承担。戒毒人员进入场所后，我所为其缴纳医保年费，46名丙肝患者在治疗中通过医保报销了超2/3的药物费用，缓解了场所经费紧张的状况；由此可见，医保对戒毒人员疾病防治的重要作用，建议戒毒场所要高度重视监管人员的医保参保问题。
