案例内容
【案例背景】
截至2014年底，全国累计登记吸毒人员295.5万名，其中滥用阿片类毒品(鸦片、海洛因等)人员145.8万名，滥用新型合成毒品(甲基苯丙胺等）人员145.9万名，分别占49.3%和49.4%。研究显示，海洛因滥用者戒毒后半年内复吸率高达95％，甲基苯丙胺依赖者复吸率为87％。21世纪以来，我国吸毒人员的数量呈日益上升趋势，毒品的危害也在日益增加，居高不下的复吸率也让戒毒人员的戒毒信心在急剧下降，监管理念的转变对提高毒品戒断率、降低复吸率的要求愈加强烈和迫切。 目前，我国采用宣传预防策略和成瘾后的干预措施结合的方法来控制毒品成瘾。单纯的强制戒断治疗属于非药物干预手段，是我国干预毒品成瘾的手段之一。医学上的强制性戒断是指帮助药物成瘾者脱离药物环境，通过延长脱离的时间使药物成瘾者戒除心瘾。但强制戒断治疗复吸率仍然偏高。美沙酮维持治疗属于替代药物治疗手段，美沙酮能够与海洛因竞争性的与大脑内的μ阿片受体结合，使μ受体脱敏化从而降低海洛因与之结合的几率，使成瘾者保持正常的生理和心理功能，降低对海洛因的渴求，成为治疗海洛因成瘾的主要替代药物，自2004 年开始在我国推广被证明能够有效的减少海洛因复吸率。尽管如此，美沙酮维持治疗研究发现仍有较大比例的成瘾者存在复吸，而且美沙酮作为一种μ阿片受体激动剂，长期使用可能会导致神经心理学和神经传导功能受损。近期的研究表明美沙酮长期使用会造成患者大脑白质结构的损伤。 研究发现，前额叶功能障碍，特别是控制认知的功能障碍，可能与药物滥用失控有关，由此导致药物成瘾。因此，提高药物成瘾者认知控制药物的摄入量在戒断治疗中非常有用。重复经颅磁刺激（rTMS）是一种新型、无创、安全的物理治疗方法。它的主要原理是利用电磁感应产生磁脉冲，透过颅骨进入大脑皮层，对大脑情绪和认知调节有关的区域（比如前额叶）产生积极影响，从而改善患者的情绪和认知。近年来，经颅磁刺激技术已经应用于成瘾研究领域，降低烟酒、海洛因、可卡因、甲基苯丙胺等成瘾者的渴求度。 高强度间歇性运动（HIIT）是指进行多次短时间高强度运动训练，在每两次高强度训练之间以较低的强度运动或完全休息形成间歇期。常采用全力冲刺或90%左右最大摄氧量强度，单次运动时间和间歇期可持续几秒到几分钟不等。HIIT被证实在提高耐力运动员成绩方面效果显著，对心脏病和糖尿病患者的长期干预研究中，均无不良反应。HIIT的特点在于运动强度较大，但运动时间相对较短，并可通过间歇避免不适症状的出现，所以更容易被接受及完成，有研究表明，相对于中等强度持续训练，HIIT训练后的愉悦感和坚持性都明显较高。从干预效果来看，HIIT对于骨骼肌的代谢能力、心血管的调节作用均有积极作用，而且，其效果不低于中低强度持续运动，甚至在提高最大摄氧量方面，HIIT比持续中低强度有氧运动更具时效性。 近年来，浙江省推行的“四四五”戒毒模式已经走出了一条成功经验之路，并且在科学戒毒的进程中迈出了坚实步伐，正在研究的重复经颅磁刺激(rTMS)治疗已取得初步成效。本文提出“rTMS+”的理念，试图通过高强度间歇性运动配合经颅磁刺激治疗，对比治疗前后戒毒人员生理、心理等一些情况变化，特别是毒品渴求度和心瘾情况的变化，通过结果分析，来应证此综合治疗法应用于戒毒康复的可行性。
【案例基本情况】
（一）人员选择：随机抽取26名戒毒人员，人员标准：阿片类/苯丙胺类物质依赖的诊断标准中重度依赖者；血、尿常规及肝肾功能检查均正常者；有戒毒意愿，依从性较好，且配合本次研究者；排除偷吸者、癫痫、重型精神病病史者；自愿签订知情同意书。 （二）分组：将所有患者随机分为3组，一组为rTMS刺激+HIIT组12人，一组为伪rTMS刺激+HIIT组9人，一组为单纯HIIT运动组5人。（人员及分组情况如表1所示） 表1 人员及分组情况 项目 类别 rTMS+HIIT组（n=12） 伪rTMS+HIIT组(n=9) HIIT组(n=5) n % n % n % 年龄 20—30岁 4 33.3 4 44.4 1 20 31—40岁 4 33.3 3 33.3 3 60 41—50岁 4 33.3 2 22.2 1 20 文化程度 小学以下 2 16.7 3 33.3 1 20 初中 6 50 2 22.2 4 80 高中以上 4 33.3 4 44.4 0 0 吸毒时长 3年以下 1 8.3 2 22.2 1 20 3—6年 4 33.3 4 44.4 3 60 6年以上 7 58.3 3 33.3 1 20 戒毒时长 12个月以下 9 75 7 77.8 0 0 12个月以上 3 25 2 22.2 5 100 （三）治疗方法：两组rTMS刺激组接受每周5次，刺激频率10Hz，强度为100%RMT,刺激5秒，脉冲50个/5秒，间歇10秒，持续治疗10分钟。伪rTMS组人员刺激方案与rTMS组相同，除了将刺激线圈刺激面旋转90度为伪刺激。三组人员都参加每周5次，每次20分钟的高强度间歇性运动。三组人员治疗疗程均为6周。 （四）有效性评估参数 1.睡眠障碍评估 2.幻象症状评估 3.紧张焦虑评估 4.易怒暴躁评估 （五）评估阶段 治疗前及6周治疗结束后 【实施情况】 （一）治疗情况 两组rTMS刺激组接受每周5次，6周共30次治疗。刺激频率10Hz，强度为100%RMT,刺激5秒，间歇10秒，每次治疗10分钟，共2000个脉冲。刺激线圈为圆线圈，刺激部位为左侧额叶背外侧。刺激中戒毒人员平卧，根据专用帽刺激左侧额叶背外侧。伪rTMS组人员刺激方案与rTMS组相同，除了将刺激线圈刺激面旋转90度为伪刺激。三组人员都参加每周5次，6周共30次，每次20分钟的高强度间歇性运动。运动中每人佩戴运动手环，实时监测运动心率及强度。 （二）前后对比评估 26名戒毒人员（分为rTMS+HIIT组12人，伪rTMS+HIIT组9人，HIIT组5人）均完成治疗前评估，经过6周治疗再次完成相应评估，经过对数据统计对比分析，得出以下概述： 1.睡眠障碍情况 治疗前rTMS+HIIT组有9人出现不同程度的睡眠障碍，睡眠障碍表现为：入睡困难、浅睡、易醒或早醒等，治疗后通过谈话和问卷调查，9人中8人睡眠障碍得到不同程度改善，其中5人已经能正常睡眠；治疗前伪rTMS+HIIT组有6人出现不同程度的睡眠障碍，治疗后2人睡眠情况改善，1人已经正常睡眠；治疗前，HIIT组有4人出现不同程度的睡眠障碍，治疗后1人睡眠情况改善，1人已经正常睡眠。（见图1） 2.幻象症状情况 治疗前rTMS+HIIT组12人自诉经常会多思多想、脑中出现吸毒画面等幻象，治疗后7人自诉上述情形消失，3人自觉上述情形减少；治疗前伪rTMS+HIIT组有6人自诉经常有多思多想、脑中出现吸毒画面等情形幻象，治疗后1人以上情形消失，3人好转；治疗前HIIT组有4人自诉经常有多思多想、脑中出现吸毒画面等幻象，治疗后1人上述情形消失,2名好转。（见图2） 3.紧张焦虑情况 治疗前rTMS+HIIT组有9人出现紧张烦躁、坐立不安等焦虑表现，治疗后5人焦虑现象消失，2人好转；治疗前伪rTMS+HIIT组有6人出现紧张烦躁、坐立不安等焦虑表现，治疗后1人症状消失，2人好转；治疗前HIIT组有3人出现紧张烦躁、坐立不安等焦虑表现，治疗后1人症状消失，1人好转。（见图3） 4.易怒暴躁情况 治疗前rTMS+HIIT组有9人出现易怒或脾气暴躁情形，治疗后5人此类情形消失，3人好转；治疗前伪rTMS+HIIT组有6人出现易怒或脾气暴躁情形，治疗后2人症状消失，1人好转；治疗前HIIT组有4人出现易怒或脾气暴躁情形，治疗后1人症状消失，2人好转。（见图4）
【案例思考】
（一）效果评估 6周的治疗顺利结束，过程中无戒毒人员出现明显不良反应。对结果初步分析可知： 1.3组戒毒人员体适能状况均不同程度得到提高，主要体现在耐力及心肺能力方面，并有试验前后的相关量化数据指标可供分析。而我们分析，体适能状况的提高可带来戒毒人员运动能力、运动表现、劳动能力的改善，带来更多的职业选择及社会活动参与度，有利于戒毒人员回归正常社会生活，脱离毒品交际圈。故HIIT可作为强制戒毒常规运动方案推荐。 2.3组戒毒人员中试验前存在的主要精神心理问题为睡眠障碍、焦虑或抑郁状态，试验后不同程度得到改善，以rTMS+HIIT组尤为明显。我们分析，rTMS和HIIT以不同机制改善睡眠及情绪障碍，两者产生协同效应。睡眠及情绪障碍的持续改善，将给戒毒人员带来持续的身心愉悦感，减少对毒品产生欣快感的依赖，有利于降低戒毒人员出所后复吸概率。 3.观察中发现，rTMS+HIIT组戒毒人员对毒品吸食场面的想象减少，记忆淡化，符合rTMS机制，但渴求度下降程度及维持时间等效应尚需结合长期观察。 综上所述，rTMS联合HIIT项目有利于戒毒人员提高体质体能，改善身心健康，可降低吸毒人员对毒品的渴求度，能有效减轻戒毒人员戒断症状。 （二）进一步改进方向 1.引入心瘾程度量化评估。可采用由Anton等编制、韦威全等修订毒品依赖者心理渴求的强迫性药物使用问卷，用于评价戒毒人员心理渴求状况，或者引入其他更加科学的心理测试量表或软件，比如用毒品和吸毒场景的图片影像资料进行心理量化评价，更加准确直观地反应治疗前后戒毒人员对毒品的渴求度和对毒品的控制力，来更有力应证rTMS+HIIT治疗有效性的论断。 2.深化“经颅磁+”理念。目前对戒毒的康复治疗和研究领域较广，个别项目在促进戒毒康复中的作用已被证实，如浙江省率先推出的VR虚拟现实毒瘾评估矫治系统，通过千人样本论证确实对戒除毒瘾有帮助，所以在rTMS+HIIT治疗法中再引入VR虚拟现实毒瘾评估矫治系统必将对戒毒康复起到事半功倍的效果。 3.探索更精简的重复经颅磁刺激方案。目前我们进行的rTMS治疗所花费时间较久，一台设备每天最多进行30名戒毒人员的治疗，然而中大型戒毒所戒毒人员少则上千人，多则几千人，此治疗方法现阶段不便于普遍推广。可通过改变刺激频率、强度、每秒脉冲数、持续时间和间歇时间，来探索试验寻找出时间更短却不影响成效的治疗方法。 4.强化论断科学性和逻辑性。目前我们研究纳入样本较小，26例样本不具有太强的说服力，基于初步得出的rTMS的正性效果，可进一步扩大样本，并且加入更多量表，如通过相关微量元素变化、生物学标记物、心瘾度变化、下丘脑-垂体-激素通路、磁共振检查等客观数据变化的研究，来进一步强化rTMS+HIIT治疗有利于戒毒康复的论断。 5.复吸率跟踪调查。目前实验整个过程都在强制隔离戒毒所进行，特殊环境下短期结果并不能说明问题，要想有力支撑结论，必须对戒毒人员回归社会后的复吸率进行调查，通过对比参加过rTMS+HIIT治疗的戒毒人员和其他戒毒人员1年、2年、3年后的复吸率数值，用数据来证明结论的科学性、真实性。
