案例内容
【案例背景】
2020年，一场突如其来的疫情在中华大地上肆虐。我所根据上级指示，实行封闭执勤管理模式，为了打赢这次疫情防控阻击战，戒毒医疗中心全体医务人员把初心使命融进工作中，将责任扛在肩上，万众一心，誓驱“瘟神”。本案例为疫情期间场所内一例糖尿病戒毒人员血糖控制不佳为临床表现，后经多次调整治疗方案而达到较满意的治疗效果。
【案例基本情况】
戒毒人员林某，女，1977年2月17日出生，浙江省温州市人，已婚，初中文化，于2019年12月03日入所，体检自述：因“多饮、多尿”诊断为糖尿病10余年，平时不规律服药治疗，被抓后在公安强戒所内服用达美康、二甲双胍、阿卡波糖等治疗，血糖控制不佳，空腹最高时17mmol/L，餐后2小时最高12mmol/L；入所当日随机血糖14.2mmol/L；平时偶有胸闷心悸、头晕及头皮发麻、耳鸣不适，否认高血压病及心脏病史，夜尿频自诉4-5次/晚；丙肝史10余年；在公安强所内发现肝肾功能异常史，剖腹产术史1次，阑尾切除术后。1996年开始吸食海洛因、冰毒、麻古，有注射史。 体格检查：血压：160/99(mmHg) 心率：94次/分 腹部膨隆，无明显压痛，下腹正中剖腹产术后疤痕约10CM, 右下腹阑尾术后疤痕。 实验室检查：随机血糖：14.2mmol/L、血常规：正常范围、尿常规：PRO+2,GLU+1,SG1.030↑,BLD弱阳性；心电图：逆时针旋转；随机血糖：14.2mmol/L；血常规：各项检查均正常范围；尿常规：PRO+2,GLU+1,SG1.030↑,BLD弱阳性；肝胆胰脾肾B超：结果提示均未及明显异常。 入所初步诊断：糖尿病（2型）；高血压病？丙肝，肝功能异常；尿蛋白异常 。 诊治经过:入所后，结合该戒毒人员病情，遂于2019年12月4日至县人民医院就诊，经内分泌科专家会诊后，出具诊断证明：2型糖尿病，诊疗意见：患者系糖尿病、需长期服用降血糖药物，并进行定期复查。 回所后，交接相关大队，建立重点病人，并在长期服用降血糖、降血压药物治疗的基础上，合理控制饮食，适当运动，定期监测血糖、血压变化，加强包夹，防低血糖、低血压的发生；同时遵专科医嘱用药，完善相关检查，并结合病情变化，动态调整用药，血糖控制较稳定。 随着疫情的爆发，场所内实行封闭式管理，医务人员出现短缺现象，专家进所会诊工作按下暂停键，但执勤区内的医务人员并没有因客观原因而放松对重点病人的跟踪治疗，在随访的过程中，发现该戒毒人员在疫情期间，血糖波动异常不稳定，最高餐后血糖达26mmol/L，医务人员立即开展病情动态研判，定期监测血糖、做好病情记录并交接，多次电话联系县人民医院内分泌科主任，給予指导用药。 综合性治疗措施:针对患者的病情，戒毒医疗中心医务人员及时跟踪，动态研判，在上级专科医师的指导下，制定个性化诊疗方案，在保证有效控制血糖的前提下，尽量减少药物副作用对身体的危害，以提高病患戒毒人员的远期生活质量。 1、健康教育。糖尿病健康知识宣教是治疗成败的关键。目的是使糖尿病患者认识到该疾病是终身性疾病，治疗需持之以恒。在医务人员的指导下，了解糖尿病的基础知识和治疗控制要求，掌握饮食治疗的具体措施和体育锻炼的具体要求等内容。 2、降糖、降压、调脂等药物对症治疗。格列齐特缓释片30mg*3片早饭前口服； 盐酸二甲酸胍缓释片0.5g*3片晚饭后口服； 阿卡波糖片0.1g*1片饭中口服；苯磺酸氨氯地平片5mg*0.5片QD口服；护肝片0.36g*4片TID口服;阿托伐他汀钙片20mg*0.5QD口服 3、科学、合理饮食配餐。对糖尿病患者而言，正确地饮食，是调治糖尿病的关键环节，控制得好坏直接影响病情发展，为此戒毒医疗中心医务人员多次联合相关部门针对该戒毒人员开展饮食调整，制定个性化饮食方案。 星 期 早 餐 午 餐 晚 餐 备注 星 期 一 南瓜（70克） 鸡 蛋（75克） 花菜肉片（100克） 南瓜（100克） 番茄面（干面40克） 点心（鸡蛋、粗粮） 就餐时间结合临床症状及实验室检测而定 星 期 二 南瓜（70克） 鸡蛋（75克） 素几肉片（100克） 南瓜（100克） 炒长瓜（50克） 米饭（40克） 鸡蛋（75克） 同上 星 期 三 无糖饼干（20克） 牛奶（250ml） 水蒸蛋（100克） 南瓜（100克） 青豆玉米（50克） 馒头（40克） 鸡蛋（75克） 同上 星 期 四 南瓜（70克） 鸡蛋（75） 炒鸡尖（100克） 南瓜（100克） 肉末南瓜（50克） 米饭（40克） 鸡蛋（75克） 同上 星 期 五 南瓜（70克） 鸡蛋（75） 番茄炒蛋（100克） 南瓜（100克） 青菜面（干面40克） 鸡蛋（75克） 同上 星 期 六 无糖饼干（20克） 牛奶（250ml） 包菜精肉丝（100克） 南瓜（100克） 炒豇豆（50克） 米饭（40克） 鸡蛋（75克） 同上 星 期 日 南瓜（70克） 鸡蛋（75）） 蒜苔炒肉片（100克） 南瓜（100克） 青菜面（干面40克） 鸡蛋（75克）） 同上 4、运动治疗。针对戒毒人员病程、严重程度、并发症、家庭状况、运动习惯及患者自身特点和爱好进行制定合适运动方案。选择的运动方式：为低中等强度的有氧运动，包括步行、爬楼梯、打太极等，频率为每周坚持一种锻炼至少3次以上，每次运动的时间不少于20mim。 5、严密定期血糖监测。血糖监测是糖尿病管理中重要组成部分，其结果有助于评估糖尿病患者糖代谢紊乱程度，制定合理的降糖方案，同时能够反映降糖治疗的效果并指导治疗方案的调整。 表一 世界卫生组织标准[mmol/L] 条件 空腹血糖 餐后两小时血糖 正常 ? 6.1 ?7.8 糖尿病 ≥7.0 ≥11.1 空腹血糖受损 ≥6.1 糖耐量减退 ≥7.8---?11.1 表二 林某血糖监测结果 日期 空腹 早餐后2h 中餐后2h 晚餐后2h 睡前 夜间3AM 20200404 11.3 13.8 8.0 8.3 11.2 8.0 20200415 11.0 11.1 10.9 8.3 9.8 7.3 20200520 10.1 11.6 11 7.9 15.2 20200616 13.8 16.9 16.2 15.2 19 20200630 9.1 8.6 12.9 19.2 26.8 7.6 20200722 8.2 8.6 7.9 6.8 8.0 8.0 20200804 7.7 7.8 6.6 7.4 6.1 经以上一系列综合措施，该戒毒人员目前血糖波动于正常范围，情绪较稳定，医患配合良好，达到了良好的治疗效果。
【案例思考】
心脑血管类疾病、糖尿病严重威胁戒毒人员的身体健康和生命安全，同时也影响着场所的安全稳定工作。通过以上案例的成功实践，我们得出了一下几点思考： 一是建立规范管理模式。该戒毒人员既往有糖尿病史，所外一直不规律服药与就诊。入所后，我们结合该戒毒人员病情，立即建立重点病人，实行医院--大队--戒毒人员的三级管理模式，明确各自职责和目标，发挥治疗、指导、监督和巩固的作用。 二是坚持防治结合原则。糖尿病戒毒人员管理常常面临着对管理措施依从性差、随意性大、实施过程复杂等问题、困难，为此，戒毒场所一方面要加强戒毒人员糖尿病健康知识宣教，使戒毒人员掌握相关疾病的危害，以避免糖尿病并发症的发生；另一方面要加强医务人员业务培训，使其提高慢性疾病治疗、管理能力更科学、专业、规范。 三是建立联防联控机制。糖尿病真正可怕的是它的并发症，因此，千万不能只关注降糖，却忽视了糖尿病所带来的低血糖昏迷。本案例发生于新型冠状病毒肺炎疫情期间，戒毒场所内实行全封闭隔离管理和分批执勤工作模式，警力、医务人员严重不足，加上场所内医疗条件的限制，因此，对于我们医务人员做好临床治疗的规范化提出了更高的要求。为此，我们医务人员在坚持每日巡诊的基础上，开展每周动态研判，做到病情及时跟踪治疗，同时利用互联网医疗的优势，加强线上和线下的融合，有效地为病患戒毒人员提供相关医疗服务，为场所的安全稳定提供坚实的保障。
