案例内容
【案例背景】
（一）现病史 戒毒人员石某，男性，42岁，高中学历，江西鄱阳人，短婚未育。父亲体健，母亲因“胆囊癌”过世，有一弟体健。入所体检发现胸壁正中长约30厘米陈旧手术疤痕；听诊心肺无殊，血压150/100mmHg；查心电图示：窦性心律，完全性右束支传导阻滞；乙肝小三阳，HCV阳性，肝功能正常范围。 入所诊断：1. 血压偏高；2. 心脏术后；3. 乙型病毒性肝炎；4. 丙型病毒性肝炎。治疗方案：监测血压，定期复查心电图、肝功能。 石某入所第二天，无明显诱因下在生理脱毒区开始出现抽搐、胸痛、胸闷、呼吸困难、肢体麻木、“意识丧失”等不适症状，持续时间约半小时，所内医院予查体、心电图、急诊生化等检查，均未发现明显器质性病变。予镇静、吸氧、观察等处理，患者好转不明显。此后上述症状反复发作，频率为1~2次/天,具体发作时间、症状持续时间无明显规律，发作时无大小便失禁，发作后无身体的损伤。 （二）既往病史 石某自诉幼时因“发热”在当地医院检查发现“先天性心脏病”，未作治疗。8年前因头晕、晕厥、心悸、冷汗等症状，在当地医院就诊，考虑“心脏病”引起，予行“心脏手术治疗”，具体叙述不详。手术后症状明显好转，但自诉偶仍有上述症状发作，性质相仿，且伴有胸痛，呈心前区抽痛，能自行缓解，发作频率不定。第一次发作于2002年，在当地看守所（2002年因“非法持有枪支”服刑6个月）；第二次发作于2012年，也在当地看守所（2012年因“赌博”判刑1年），曾至监管医院住院治疗近1月，具体不详，后改判缓刑。2009年曾诊断“丙肝”，2011年曾患“梅毒”，自诉已治愈（入所体检）。自诉2011年因“胃出血”在当地医院保守治疗，已治愈。 （三）吸毒史 该戒毒人员于1998年开始吸食“海洛因”，后改为静脉吸毒，约0.3克/天，于2001年自愿戒毒后解除毒瘾。2008年开始复吸“冰毒”，于2018年8月被公安送来强制戒毒。 （四）诊疗经过 1. 利用社会医院条件完善相关检查。予查动态心电图检查提示：1、窦性心律，2、间歇性窦性心律不齐，3、偶发房性早搏，4、完全性右束支合并左前分支传导阻滞。脑电图检查提示：未见明显异常；头颅CT：未见明显异常；心脏彩超提示：左房饱满，左室增大，主动脉瓣局部钙化斑伴轻度返流，二尖瓣轻度返流，左室舒张功能减退。可诊断：1、房间隔缺损修补术后，左室舒张功能减退；2、完全性右束支合并左前分支传导阻滞。 2. 请外院心内科专家会诊，认为患者石某经各项检查，已明确心脏手术类型和心电图异常情况，目前心功能尚可；无合理躯体疾病原因可解释各项症状，考虑为“精神因素”所致可能大；双侧束支传导阻滞等情况暂无需特殊治疗。
【案例基本情况】
（一）明确诊断 经所内戒毒医疗中心集体病例讨论，结合石某症状、检查、会诊情况，明确诊断为：1. 分离转换性障碍；2. 房间隔缺损修补术后，完全性右束支合并左前分支传导阻滞；3. 乙型病毒性肝炎；4. 丙型病毒性肝炎。 （二）诊断依据 1. 分离转换性障碍：患者出现抽搐，类似癫痫发作，但没有癫痫发作的临床特征和相应的脑电图改变，发作时的EEG叶没有相应改变。患者幼年时无癫痫病史，无颅脑外伤病史，既往有类似发作史，第一次发作于2002年，当时在看守所服刑，第二次类似发作于2012年，也在监管单位服刑，曾住院一个月，未查出明显器质性病因，后予以缓刑监外执行。症状符合分离转换性障碍中分离性抽搐的特征，无器质性疾病诊断依据，发病时间和应激性事件（被监管）有明确的联系。 2. 房间隔缺损修补术后，完全性右束支合并左前分支传导阻滞：患者的心超、动态心电图可以明确诊断。 3. 乙型病毒性肝炎：乙肝表面病毒抗体阳性 4. 丙型病毒性肝炎：丙肝病毒抗体阳性 （三）鉴别诊断 1. 癫痫：癫痫发作时意识完全丧失，瞳孔多散大且对光反应消失，可于夜间发作；发作时有强直、痉挛和恢复三个阶段，痉挛时四肢呈有规律的抽搐，常咬破唇舌，跌伤和大小便失禁，发作后脑电图有特征性变化；目前可排除。 2. 其他躯体疾病：通过各项辅助检查，目前可以排除：神经性梅毒、颅内肿瘤、颅脑外伤、Guillain-barre综合征、获得性或遗传性肌张力障碍、AIDS早期表现等相关躯体疾病。 3. 精神活性物质所致精神障碍：患者有吸毒史，但是不存在幻觉、妄想、意识障碍等症状；目前可排除。 （四）治疗方案 1. 精神科会诊；2. 适当的药物治疗；3. 心理治疗；4. 适当的运动锻炼，以及和大队配合做好相关工作。 （五）实施情况 1. 前期治疗 （1）杭州安康医院精神科主任医师会诊，诊断为：分离转换性障碍；暂时不需要口服精神科药物，建议观察随诊。 （2）药物治疗，选择口服“安慰剂”，配合心理疏导，缓解患者紧张情绪。 （3）心理行为治疗，矫治不良行为。对患者进行个别心理治疗：首先详细了解患者的个人发展史、个性特点、社会环境状况、家庭关系、重大生活事件等情况。经分析可知，患者两次因“心脏病”在看守所获得“益处”，对其造成强烈自我暗示，与本次发病有较大关系。 医务人员以热情、认真、负责的态度赢得患者的信任。让患者表达、疏泄内心的痛苦、积怨和身体的“不适”。耐心听取后，稍加诱导，和患者共同选择解决问题的方法。主要采取暗示治疗：特别适用于那些急性发作而暗示性又较高的患者。其次是注意力转移法，在前面建立的良好基础上，从原来的长期病假休息，鼓励其大胆参加习艺劳动及参与文体活动，并与其大队取得配合，安排其力所能极、较为擅长的工作和文体活动，给予一定的产量指标，循序渐进、锲而不舍。石某其实是个聪明的人,有较强的学习和接受能力,他能较高质量地完成布置的各项任务,并从中找到了工作与学习的乐趣,不再整天想着看病吃药和全身不适；人也逐渐变得开朗合群,不再莫名地紧张和焦虑，整个人放松了，晚上也睡得香了，与小组成员间的关系也日趋融洽，形成一种良性循环。 2. 后期跟进 （1）人性化关爱，传递正能量，温情暖人心。 与大队积极沟通，及时告知、反馈石某的病情情况，提出避免安排其参加重体力劳动及剧烈运动，在习艺劳动、生活上给予相应照顾（如产量打折、科学营养餐等）的合理建议，促进康复，共同做好患者思想工作。 （2）毫不松懈，巩固戒治成果。 经科学戒治，石某的病症已极大的好转并稳定，进一步细化症疗方案，巩固戒治成果。 采用阳性强化疗法。对于他的进步和转变及时给予肯定和表扬、适当的奖励，促使这种好行为、好习惯的保持。 培养健康的兴趣爱好，充实业余生活，闲着就容易胡思乱想，空虚会引发对毒品的渴求。建议其看书、写稿件、帮忙出黑板报、写家信、唱歌、下棋等，发挥特长，实现自我价值，体验成就感。 培养自我控制能力，控制通过“发病”来得到“好处”的潜意识想法；同时增强抵制毒品诱惑能力，拒毒能力测试等，提高出所后操守保持率，降低复吸率。
【案例思考】
（一）多药滥用、吸毒时间长、药物依赖严重的吸毒人群，往往存在严重的身心健康受损，临床表现复杂，典型的可以归纳为三大症状：躯体化症状、精神情感性症状、不同程度的社会功能损害。躯体疾病和精神疾病，相互伴生，互为表里，躯体化症状可能是本身存在的原发疾病所致（器质性的），也可能是心理因素、社会文化因素导致的，还有可能是毒品戒断反应所致（功能性的）。临床上应注意相应的诊断和鉴别诊断，以免漏诊、误诊，延误病情和治疗。 （二）切实维护医疗安全。只有在经过细致周密的检查，排除躯体疾病的基础上，才能明确精神疾病的诊断。既有躯体疾病又有精神疾病的情况下，治疗原则上应先治病救人，按轻重缓急的顺序，分清主次，保持思路清晰。 （三）随着新型毒品种类的不断增多，多药物滥用人数的显著上升，社会意识形态的多变，场所内罹患精神活性物质所致精神障碍、心境障碍、神经症性障碍、分离转换性障碍、心理因素相关生理障碍等各类精神疾病的人数也越来越多。精神科需求越来越强烈，邀请资深精神科医师会诊在科学戒治过程中也起到了积极的作用。同时，场所内也应该积极培养自己的精神科医生，提高场所内科学戒毒业务水平。 （四）在科学戒治，综合性治疗环节中，心理行为治疗是矫治不良行为的重要手段，主要针对患者的心理依赖及其他心理行为问题，主要目的是预防复发和复吸。药物治疗同时配合心理行为治疗可提高治疗效果，心理行为治疗应作为药物依赖治疗的重要环节。具体有“合理情绪疗法、阳性强化法、注意力转移法、厌恶疗法、系统脱敏疗法”等等，应根据个体情况作出选择。 （五）五大中心之间、中心与大队之间的积极沟通、紧密配合、默契协作很重要，良好的团队意识和团队精神有助科学戒治工作的开展。
