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案例内容
【案例背景】
腓肠肌是小腿后面浅层的大块肌肉，俗称小腿肚子，腓肠肌的深层是比目鱼肌，两肌在小腿中部结合，称为小腿三头肌，向下移行组成粗壮的跟腱止于跟骨结节，对人的直立和行走起着重要作用。腓肠肌常因剧烈运动、低钙血症、身体虚弱、温度刺激、心理因素等原因引起自发性强直性收缩，称为腓肠肌痉挛。发病时表现为腓肠肌剧烈挛缩发硬，疼痛难忍，持续数秒至数分钟。腓肠肌痉挛男女老少皆多见，夜间多发作，症状轻重不一，偶尔发作对身体危害不大，如果经常抽筋，影响正常工作生活，有必要进行系统的治疗。 腓肠肌痉挛在中医归为痹病范畴，俗称“脚转筋”、“脚挛急”，病位在四肢，病因为正气不足，卫外不固，外邪侵袭。本病与肝脾肾密切相关，脾主运化，化生和运化水谷精微，为“后天之本”、“气血化生之源”；肝主疏泄，藏血，在体合筋，能藏血调节血量，滋养筋脉；肾藏精，在体合骨，精气充盈，生髓有源，濡养全身。若肝脾肾虚弱，风寒湿热诸邪借机侵袭机体，则发而为病。中医治疗痹病脚转筋多有记载，《伤寒论》记载芍药甘草汤治疗“脚挛急”有很好的疗效，若配合针灸推拿等疗法更佳。 戒毒人员陶某，男，51岁，20余年毒品吸食依赖史，被多次执行强制隔离戒毒。2022年3月公安机关查获后送我所接受强制隔离戒毒。2022年11月13日因右小腿抽筋疼痛，由大队民警带到所医院就诊。
【案例基本情况】
（一）诊断 既往病史：既往有丙肝、高血压病史，自述近两年反复小腿抽筋，通过搓揉按摩可以缓解，月余前因抽筋次数增多，疼痛加重就诊，给予口服钙片1片qd、甲钴铵2片tid进行治疗，症状无明显好转，昨夜气温骤降，感受寒邪再次发作，自行搓揉按压后稍有缓解，今晨起床后脚挛急，疼痛难忍，前来就诊。 查体：痛苦病容，两人搀扶而来，右下肢跛行样，脊柱检查未引出阳性体征，右小腿肿胀，腓肠肌挛急状，局部广泛压痛。 中医症见：右小腿肌肉挛急胀痛，麻木不仁，畏寒，伴头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗，舌淡红，少苔，脉细弦紧。 西医诊断:腓肠肌痉挛 中医诊断：痹病 证属：肝肾阴虚，寒凝筋脉 （二）中医辩证论治 1.辩证： （1）脚转筋自古多发，许多中医经典就病因病机及症状都有记录，如《内经素问》载：“外冒于寒而腠理闭密，阳气郁拂，热内作，热燥于筋，则转筋也。”《灵素.阴阳二十五人》曰：”足太阳之下......血气皆少则喜转筋，踵下痛。《诸病源候论》云：“转筋者，由荣卫气虚，风冷气搏于筋故也。” （2）肝肾同源，肝主藏血，主疏泄，阴血充足则能输布全身，肾藏精，肾精化为肾阴，为一身诸阴之本，滋养全身诸阴；肾精滋养肝血，肝血又补充肾精，相互滋生，相互转化，精血充盈则肝肾功能正常。患者肝阴血不足，上不能输布头目，则头晕，筋失肝阴濡养，则肢体麻木，转筋抽搐；肝阴血亏虚，不能补充肾阴，致阴精亏虚，失于滋养，则腰膝酸软，耳为肾之窍，耳不荣，则耳鸣，潮热盗汗为阴虚之象。而患者夜感寒邪为疾病外因，寒邪侵袭筋脉，筋脉痹阻不通，肌肉挛急。结合患者年龄51岁，长期吸毒，素体虚衰，因此本病是肝肾不足为本，寒邪侵袭为标的本虚标实之证。辩证为痹病，证属肝肾阴虚，寒凝筋脉，舌脉皆示正虚寒凝之象。 2.论治： （1）本病因肝血不足，筋脉失养，又外受冷寒之邪侵袭所致，《伤寒论》二十九条：“伤寒脉浮...若厥愈、足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸...”所记芍药甘草汤又名去杖汤，为东汉名医张仲景所创，是治疗脚转筋的经典方剂，临床疗效明确有效。 （2）本病证与芍药甘草汤证契合，余思量下，拟以芍药甘草汤加减，配合针灸及推拿热敷疗法进行论治。 【实施情况】 （一）方药：芍药甘草汤加牛膝、五加皮、当归、干姜 组方：芍药40g 炙甘草20g 怀牛膝15g 五加皮15g 当归15g 干姜15g 用法：上药加水2L煎煮沸20分钟，每天3次，服2天。共二剂。 功效：养血敛阴，补益肝肾，祛寒止痛 方解：芍药酸寒，养血敛阴，柔肝缓急止痛为君药；当归助君补血，兼活血止痛，五加皮祛风湿，补肝肾，强筋骨，通血脉，干姜温中散寒、回阳通脉共为臣药；怀牛膝补肝肾、强筋骨、化瘀通经、又能引药下行为佐药；灸甘草甘温，补中益气，助生新血，又缓急止痛兼调节诸药为使药。诸药合用共凑养血敛阴，补益肝肾，祛寒止痛之效。 （二）推拿治疗： 患者俯卧位，干净棉布覆于小腿，常用揉法搓法和一指禅在患者右小腿施术，也可以配合滚法进行治疗，充分将肌肉揉和舒缓，再从膝向足搓压，适当加力，后用一指禅取委中、承筋、承山点压，重点压承山穴。 （三）针刺治疗： （1）取穴：委中、合阳、承筋、承山、昆仑、阳陵泉。 （2）操作方法:推拿后病人稍适休息，进行针刺治疗，选取右下肢穴位，消毒，用一次性银针刺入穴位得气后，取承山昆仑穴接电针，选择波形，留针30分钟，TDP烤灯照射，每日一次。 （3）治疗注意：要根据行针部位规范进针角度和深度，避开血管，如有出血，用干棉签适当按压。发作时不宜施针。 （四）热敷治疗： （1）药物：干姜30g桂枝20g鸡血藤20g加水10L煎煮沸30分钟，放入毛巾完全浸泡，取出拎干（以湿润不滴液为准）放入蒸锅备用，待患者拔针后稍适休息，嘱其俯卧位，将毛巾敷于小腿，时间10分钟。 （2）注意事项：毛巾温度适宜，过高可能烫伤皮肤，过低达不到疗效。 【治疗过程其他事项】 （1）理疗结束后，嘱患者注意保暖，减少激剧活动，若再发作保持平静心情，自行压腿按揉或请同舍帮忙，待缓解再就医。 （2）与大队民警沟通，说明病情，在管控中减少其激剧活动，有需要时上辅助人员助其缓解发作症状。 【治疗效果】 （一）患者服药两剂后，合并针灸推拿热敷疗法，自述右小腿酸胀疼痛及麻木不仁症状已得缓解。 （二）患者诸症缓解，治疗有效，根据患者情况，治疗方案作出调整：上治疗方案停止，再拟芍药甘草汤加牛膝服用，巩固疗效。用药：芍药20g甘草20g怀牛膝12g，1日3次，两日1剂，共15剂。服药期间患者无不适反应，服后随访，诸症皆消，行走活动自如，跟踪年余，再无挛急发生。
【案例思考】
一、是腓肠肌痉挛是一种很常见的疾病，其致病因素很多，偶尔发作对身体危害不大，多可自行处理得到缓解。若反复高频次发作，影响正常工作生活，还会伴随并发症，严重都甚至引起胫腓骨骨折，必须引起重视，进行有针对性治疗。但是，在戒毒场所该病可能会被忽视，或单纯补钙止痛治疗，部分患者达不到疗效，致使病情迁延加重，影响戒毒人员身心健康和戒治效果。 二、整个治疗过程方药为主，配合针灸推拿热敷治疗方法，达到预期疗效，是治疗腓肠肌痉挛不错的选择，所用方剂芍药甘草汤由两味药组成，是方剂组合最基础的组方，药少力专，敛阴解痉止痛功力强大。《伤寒论》原载芍药甘草用量比例为1：1，后世医家有改为6：1或2：1，临症加减化裁，其核心仍是补肝血，敛阴，止痛。中药汤剂显效稍慢，服药周期相对较长，患者对医生诊断用药的信任和服药依从性都是治疗的不确定因素，所以医患的配合也是治疗的关键因素。 三、戒毒场所医疗设施设备不足，医疗条件相对较差，戒毒人员体质羸弱，疾病突显出多样性和隐蔽性，场所疾病防治工作压力巨大，需要千方百计的应用各种医疗手段进行疾病防治，而中医在一些疾病诊治中简洁方便，在戒毒场所疾患诊疗中发挥着举足轻重的作用。余工作中多有尝试中医的开展：如大锅药、汤剂、针灸推拿、健体操等，收到不错成效，但也有达不到疗效的患者，深思自身中医临床经验不足，水平尚待提高，戒毒场所中医诊疗开展任重道远，需要走出去，也要请进来，加强交流合作，提高中医诊疗水平，为开展好戒毒场所中医戒治诊疗创造良好的条件。
