案例内容
【案例背景】
近年来，强制隔离戒毒所内“精神活性物质导致精神障碍”的戒毒人员人数逐年增长，此类戒毒人员多数环境适应不良、情绪易激惹、人际关系紧张、易出现违规违纪行为，给戒毒所内的正常戒治秩序带来各种冲击。如何对这类戒毒人员开展有效的治疗、教育和管理是强制隔离戒毒所面临的一个难点问题。浙江省莫干山女子强制隔离戒毒所在对“精神活性物质导致精神障碍”戒毒人员王某进行药物治疗的同时开展心理咨询，帮助其稳定情绪、矫正不良行为、改善人际关系，从而使王某能更好配合精神科治疗，并逐步适应强制隔离戒毒所内的戒治环境，为对其开展有效的戒毒矫治奠定基础。
【案例基本情况】
王某，女，24岁，高中文化，未婚，浙江新昌人。2018年12月5日进入浙江省莫干山女子强制隔离戒毒所接受戒毒矫治，入所后表现一般。2019年2月底开始，主管民警发现王某情绪易激惹、人际关系紧张、有咬自己手等自伤行为，且夜间睡眠差有半夜哭泣等情况，同时王某自诉有幻听和未入所前有自伤自残史。3月13日经所内精神科会诊，王某被诊断为被害妄想、精神活性物质所致精神障碍，使用盐酸舍曲林等药物进行对症治疗，并建议对其开展心理咨询辅助治疗。2019年3月至10月，所内专职心理咨询师对王某开展了为期7个月的心理咨询。咨询整体情况如下： 一、一般资料： 王某，女，24岁，高中文化，未婚，浙江新昌人。自幼家庭生活条件良好，家中排行第二，还有一个姐姐，父母对其比较疼爱、但管教也比较严格。高考失利后，父母安排其进入幼师专学习舞蹈，毕业后在少儿舞蹈培训学校担任舞蹈老师。工作后，王某很少回家，与家人沟通较少，关系日渐疏远。2013年起，王某在朋友的影响下开始吸食毒品，2018年被拘留和社区戒毒后仍然使用毒品，后被公安机关决定强制隔离戒毒。 二、王某陈述 近期自己压力很大，总是控制不住情绪，时常想起和所外的一个女性朋友间的冲突：自己这次被强制隔离戒毒就是这个朋友要求自己和她一起吸毒导致的，她还骗自己写下一张10万块钱的借条，很担心她拿着借条去自己父母那里骗钱。而且这个朋友还认识派出所的所长和一些社会上的人，很担心她会伤害自己的家人。近期来一直被这个事情困扰。同时，家里人知道自己这次强制隔离戒毒后也没有过多责怪自己，还支持自己好好戒毒，心里觉得很对不起他们。上个星期，精神科会诊后，警官给自己安排了包夹人员，还要服用精神类药物，感觉自己一下子和别人不一样了，其他人都好像用异样的眼光看自己。 三、他人及咨询师观察 1、主管民警观察：王某自入所以来，性格孤僻、内向，不愿意主动与人交往，生活懒散、能力偏低，学习态度懒惰，不愿参加各类集体活动和习艺劳动。且经常因日常戒治琐事和同戒人员发生冲突、哭闹，多数为无理取闹，言语消极，民警多次谈话引导效果甚微。近期自诉幻听幻觉日渐增多，时常分不清梦境和现实，行动偏迟缓。 2、咨询师观察：王某神情木讷，动作迟缓。咨询过程中，王某语速较慢，表达能力一般，但是理解能力较好。 四、咨询过程 历时七个月的心理咨询中，咨询师与王某建立了良好的咨询关系，咨询师化作拐杖、化作桥梁，协助王某去应对她原本无法处理的现实困境和内心冲突。通过咨询，王某得以缓解症状、发展内省力、增强自主感、改善认识和处理情绪的能力、增加自我力量和自我协调性、增强以现实为基础的自尊心，进而实现了行为的改变和人际关系的改善。 （一）做温暖的拐杖，帮助王某稳定情绪，感受积极的情绪体验，营造安全感，为王某行为改变提供助力。 在初始访谈中，王某着重向咨询师陈述了自己和所外一个女性朋友的冲突，表示这是最困扰自己的事情。在来她的描述中那个女性朋友是一个神通广大的存在，有能力不停迫害自己，在所内对方无法伤害自己就可能去骚扰自己的家人。王某深陷在这种想法中痛苦不已，感到很不安全。在咨询中，王某在对咨询师陈述自己的既往历史和现实处境时常常出现许多不合情理的地方，其在陈述中一方面对自己错误、缺点直言不讳，一方面又对自己的错误、缺点不断地合理化。王某很在意他人对自己的评价，并且喜欢以较高的标准来要求自身，同时又为自己离开设定的标准太远痛苦不已。咨询师认真倾听王某的陈述，让其通过言语的表达宣泄内心的痛苦和不安全感，当王某的负性情绪有了一定的宣泄，咨询师再摘取其陈述中最夸张的部分和王某讨论，在咨询师温和、真诚和明确的表达中，王某开始意识到自己的认知可能有些不合理的成分，那种恐惧和焦虑的情绪就有所缓和，对咨询师也有了初步的信任。 第二次咨询，王某说了几句自己的情况后，就迫不及待地向咨询师说自己大队的戒毒人员W因为抑郁企图自杀的行为被制止后，现在和谁都不沟通。王某表示自己很理解W的感受，因为自己以前也曾经有过自杀经历，自己很想帮助警官去劝导W，让W不再转牛角尖，能够从现在的处境中走出来不要那么痛苦。王某急切地表达想要帮助W的愿望，觉得除了自己以外其他人都帮助不了W。咨询师对于王某的表述，给予积极的回应，让其感到自己的善意和热情被看到了，并且被赞赏。咨询师让王某通过倾述释放内心焦虑的同时引导王某如何和队里民警去进行沟通从而表达自己的想法。让王某感到切实的支持，缓解焦虑背后的不安全感。 从第三次咨询开始，王某向咨询师谈起当下在戒毒所的现实生活和遇到的问题，表述中少了一些夸大的成分，显得比较切合实际。咨询开始聚焦于王某当前的生活事件，如与其他戒毒人员之间的冲突、与包夹人员之间的矛盾、精神科医生没有按照其希望的那样调整药物、姐姐没有按照原先的约定来所会见等等。通过与咨询师讨论当前具体事件，王某内心的矛盾和冲突得以通过语言表达和澄清，王某感觉自己从一团混乱中逐渐清晰起来，自信和自我力量得到增强。 第七次咨询前，王某的主管民警小丁告知咨询师王某前几日与大队X民警发生了严重冲突。咨询开始后，王某就向咨询师讲述了冲突事件，称事情的起因是一个误会，但由于X民警说她是个“撒谎精”，她就受不了。在叙述事件的过程中，王某情绪起伏较大，特别纠结冲突中的一个细节：她对X民警说“我死都不怕，还怕什么”，X民警说“死是很容易的，好好活着才难”，当时她觉得X民警说的不对，但不知道怎么反驳。这两天一直想着该怎么反驳X民警的话，晚上都睡不着，昨天晚上终于想到该怎么反驳。咨询师感受到王某那种想表达却苦与无法表达的焦虑，使用角色扮演技术，咨询师扮演X民警，让王某表达自己内心的反驳。当王某一次比一次大声喊出：“生和死都是不容易的，好好活着固然很难，死也不容易。如果现在让你离开你的丈夫、孩子去死，对你来说会是很容易的事情吗？”其焦虑慢慢缓解，情绪逐渐平稳。在后续的咨询中，王某反复向咨询师强调自己和X民警起冲突是不对的，这件事情如果是大队里其他任何一个民警，自己都不会是这个态度，但是X民警一贯对她有偏见。同时，王某又感到很痛苦，觉得自己以后会被X民警针对，接下来的一年多戒治期都会过得很辛苦。“不应该和民警发生冲突”、“面对X民警，自己实在无法忍耐”、“今后X民警肯定会针对自己”、“自己接下来的日子肯定很糟糕”……王某一系列的想法和内心冲突在咨询师的引导下被觉察、被澄清，王某的自我力量和自我协调性得到增强。 在咨询中，咨询师全面的接纳、深度的共情、理性的面质和明确的建议，为王某提供了良好的支持，成为了王某应对现实困境和内心冲突时的拐杖，让王某能够减轻内心的惶恐和焦虑，逐步建立起基本的安全感。 （二）做沟通的桥梁，帮助王某学习如何积极有效地进行人际沟通，习得良性的人际交往模式。 王某内心冲突导致的痛苦让其在入所后情绪极度不稳定、行为表现较差从而导致其人际困难，人际困难又让王某内心冲突加剧，使其症状更加严重。要通过咨询打破这个怪圈，就需要从两个方向出发，一方面需要帮助王某稳定情绪，理性看待内心冲突，从而改变一些不合理认知，进而改善其行为，减少人际冲突，另一方面需要帮助王某学习如何积极有效地进行人际交往，构建良好的人际关系。 通过一段时间的咨询，王某与咨询师之间建立起良好的咨询关系，在与咨询师的交往中，王某体验良好的人际互动经验，咨询师通过自身向王某示范如何建立良好的人际关系。当王某和咨询师的关系建立的较巩固以后，咨询师开始尝试让王某进一步学习如何开展良性的人际交往，恰好在第五次咨询时，王某向咨询师表示自己最近换了一个主管民警，对新任的主管民警第一印象很好。“那天，我第一次看到丁警官，她朝我笑了一下，我感觉似乎有一道光突然照了进来……”王某向咨询师描述第一次看到休完产假回来的民警小丁的时候这样说道。咨询师抓住这个契机，强化王某对民警小丁良好的第一印象，引导其产生与民警小丁建立良好互动的动力，通过行为训练帮助王某学习如何与民警小丁更好地沟通。与此同时，咨询师也与小丁积极沟通，帮助其更好地理解王某，更好地针对王某的心理特性进行教育和管理。小丁也与咨询师积极沟通，在管理和教育中充分采纳了咨询师的建议和意见，王某对小丁的好感和信任感逐渐加深。当王某谈起近期一次因为违反大队纪律被处罚时，王某向咨询师说：“……让我最难过的是，我让丁警官失望了……” 但关系的建立也是一个漫长的过程，即便王某内心对小丁有良好的感受和信任，她与小丁的沟通依然存在问题。小丁在和咨询师交流时表示，在和王某谈话时，经常自己讲的很多，但是王某一言不发。王某向咨询师表示，自己很喜欢丁警官，但一看到丁警官就很紧张，说不出话来，和其他警官反而沟通没有问题。咨询师引导王某思考自己为什么面对越是喜欢和信任的人越容易沟通不良，让王某觉察自己在人际交往中的不良模式，从而为改变埋下种子。同时，咨询师向民警小丁建议：在和王某沟通中要放缓节奏，付出更多的耐心，当其沉默的时候，可以安静地陪伴其一阵子。 在咨询师和民警小丁的共同努力下，小丁与王某的良好关系越来越稳定，在一次咨询中，王某向咨询师动情地说道：“有一次我又说不出话，丁警官就一直等着我，等了我半个小时，然后我终于知道该说什么了……我长这么大，除了我爸爸妈妈，就是丁警官对我最好……”这种良好的关系又使得小丁的安全感逐步增加，各种症状得到进一步缓解。 在咨询师的引导下，王某开始觉察自身不良的人际交往模式，学习新的良性人际互动模式，当其把习得的新模式应用到日常生活中，又得到良好反馈的时候，王某就开始逐步建立新的良性的人际交往模式，良性的人际互动又促进了王某症状的缓解、以现实为基础的自尊心的增强。
【案例思考】
本案例中“精神活性物质导致精神障碍”戒毒人员王某整体状况能得到改善是良好的精神科治疗、有效的心理咨询和戒毒大队日常管理、教育工作综合的结果。就本案例中心理咨询工作而言，主要有以下两点思考： 一、对于“精神活性物质导致精神障碍”患者的心理 咨询与对一般心理问题、严重心理问题和神经症性心理问题王某的心理咨询之间存在显著差异，需要以特定的方式开展。 “精神活性物质所致的精神障碍”是一类特殊的精神障碍，主要成因是长期吸食苯丙胺、去氧麻黄碱等新型合成毒品，导致吸毒人员脑部神经、中枢神经受损，产生类似于病理性精神分裂的妄想、幻觉等症状。这类精神障碍患者在心理咨询中是精神病性来访者，他们与一般心理问题、严重心理问题和神经症性心理问题来访者等相对健康的人群相比最重要的特点是缺乏对外界最基本的安全感，深信弥天大灾迫在眉睫。因此，对于“精神活性物质导致精神障碍”患者，最重要的是理解他们心中的惶恐，给予他们“支持式”咨询。“支持式”咨询强调对来访者尊严、自信和自我力量的积极支持，并给其提供必要的信息和指导。在咨询中，咨询师让来访者充分感受到安全、尊重和坦诚，并对来访者进行直截了当的积极教育，对来访者的感受和压力的重视要甚于对其防御的关注。在本案例中，咨询师通过咨询技术将自身化成王某的“拐杖”，让王某在应对现实困境和内心冲突时有了依靠和支撑，进而有了解决问题、走出困境的勇气和动力。 二、充分发挥强制隔离戒毒场所的环境优势，为心理咨询工作增加助力。 以往在讨论强制隔离戒毒场所内民警咨询师对戒毒人员开展心理咨询时，常被提及的是场所管理需要导致的特殊性限制和民警担任心理咨询师出现的角色冲突等问题，似乎更多地着眼场所对心理咨询效果的不利影响。其实任何事物都有两面性，强制隔离戒毒场所内的心理咨询在受到一定限制的同时，也有其特有的优势。 强制隔离戒毒场所内的心理咨询特有的优势主要有以下几点：1、当戒毒人员出现心理障碍时，即便其自省力不足或缺乏相应的心理健康知识不知道如何求助，所内的有效管理仍然可以及时调动各项资源开展心理干预。如本案例中王某出现心理障碍后，戒毒大队及时发现，戒毒医疗中心和心理矫治中心及时介入，精神科药物治疗和心理咨询联合开展工作。2、戒毒人员需要心理咨询时，不会因经济能力和生活环境的限制而无法获得实际需要的咨询，从而延误干预的时机，导致其心理障碍严重化。3、民警作为心理咨询师，对于戒毒人员而言有一种天然的权威感，这种权威感很多时候是可以更好地促进心理咨询的效果。同时，民警心理咨询师对戒毒人员日常生活环境足够熟悉，对于戒毒人员的日常处境能深刻理解，能更好地共情、提供切实有效的建议。4、戒毒人员在强制隔离戒毒场所内的一切生活起居、人际交往都是在管理范围内的，是可控的，因此只要咨询师与管理民警配合良好，戒毒人员在咨询室内取得的进步可以在生活中得到有效延伸。 综上所述，如果咨询师能够充分发挥强制隔离戒毒场所的特有优势，心理咨询工作必将事半功倍。
