案例内容
【案例背景】
戒毒人员波某，男，61岁，有吸毒史近20年，以海洛因为主，每周3-4次，每次0.2-0.3克，目前第5次强制隔离戒毒。自述2019年曾患有肺结核，未规律用药，有高血压病史10余年，间断服用硝苯地平缓释片，其母也患有高血压。 高血压常被称为“无声的杀手”，大多数患者可在没有任何症状的情况下发病，有时初期也会出现一些不太特异的感觉，比如头部胀痛、阵发性眩晕、胸闷不适、四肢麻木等。如果不能及时有效控制，血管壁长期承受高于正常的压力就会导致靶器官（心、脑、肾、眼底）损害，从而冠心病、脑卒中、肾功能不全、视力下降等并发症的发生风险大大增加。 正常情况下，人体内有恒定的内源性阿片样物质（内啡肽、脑啡肽、强啡肽）作用于阿片受体，调节神经体液免疫系统，维持机体的正常生理功能。当长期摄入海洛因等外源性阿片类物质，为维持各系统的功能平衡，内源性阿片肽的合成和释放就会受到反馈性抑制，阿片受体的数量和敏感性下降。蓝斑核是引起欣快感和身体依赖有关的重要脑区，存在密集的去甲肾上腺素能神经元和阿片受体，α?受体的兴奋及阿片受体的激动都能抑制蓝斑核去甲肾上腺素能神经元合成和释放NE。突然戒断后，由于内、外源性阿片类物质同时缺乏，导致蓝斑核去甲肾上腺素能神经元脱抑制，NE的合成与释放增加，从而引起一系列NE功能亢进的症状，如血压升高、流泪、流涕、打哈欠、出汗、心动过速、恶心、呕吐、厌食、呼吸加快等。 实践表明，很多有吸毒史的高血压患者达到了难治性高血压的诊断标准，常需要我们在五大类降压药（CCB、ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂）之外寻求可靠药物联用，进行个体化治疗，减少心脑血管疾病的发生率。
【案例基本情况】
（一）入所排查情况 入所全面体检，患者常有头昏、胸闷症状，连续3日监测血压，分别为：167/104mmHg，152/95mmHg，160/99mmHg，诊断为高血压病，服用复方利血平氨苯蝶啶片（北京0号）1#，qm，后因头昏头胀不能耐受和血压波动较大改为厄贝沙坦氢氯噻嗪片（安博诺）1#，qm+苯磺酸氨氯地平片（络活喜）5mg，qm。DR示：双肺增殖性肺结核可疑，慢性支气管炎征象；连续3次痰涂片未检出抗酸杆菌；ESAT-6（结核斑点试验抗原A）13个，CFP-10（结核斑点试验抗原B）2个，T-Spot.TB（结核斑点试验）阳性；TB-IgG（+），TB-IgM（-）。经询问，该患者近几个月来反复出现干咳、胸痛、夜间盗汗、倦怠乏力、食欲减退，我们认为不能排除肺结核，需要隔离，按2HRZE/4HR方案行诊断性抗结核治疗，定期复查。 （二）急诊就医情况 某日，波某在车间劳动时突然倒地、四肢抽搐，由警察用担架送至医务室。发作时意识清楚，言语清晰，自述昨日以来时常感觉头痛，以脑后枕部明显，伴有胸闷气促、四肢麻木，无视物模糊、恶心呕吐、腹痛腹泻、偏身感觉障碍等症状，饮食睡眠差。查体：T：36.2℃，P：106次/分，R：27次/分，Bp：198/117mmHg，SPO?：93％，神清，急性病容，面色苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈项运动受阻，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，HR 110bpm，律齐，未闻及病理性杂音，腹软无压痛，四肢僵硬伴搐搦，生理反射存在，病理反射未引出。急查ECG：大致正常心电图，血糖4.6mmol/L。 诊断：1.高血压Ⅲ级，很高危；2.抽搐原因待查；3.肺结核。 处理：1、绝对卧床休息、吸氧、监测生命体征；2、硝酸甘油0.5mg，舌下含服，st；3、酒石酸美托洛尔片50mg，po，st；4、VitB1注射液 100mg+VitB6注射液100mg，im，st； 5、20％甘露醇125ml，快速静脉滴注，st；6、5％GS100ml+乌拉地尔注射液50mg，ivgtt，st；7、5％GS 100ml+10％葡萄糖酸钙注射液10ml，ivgtt，st；8、5％GS 250ml+25％MgSO?注射液10ml，ivgtt，st；9、尽快抽血查血常规、肝肾功、血脂、电解质。 经处理后，该患者以上症状明显缓解，Bp：144/91mmHg，密切观察病情，根据实验室检查结果进行下一步治疗，必要时行外院头颅CT检查。 （三）后续诊疗情况 后续异常项目检查结果： 血常规：WBC 9.89×10^9/L，RBC 7.00×10^12/L，MCV 64.4fL，MCH 22.4pg；肝肾功：CREA 121.9μmol/L ，UA 538.3μmol/L，尿素8.89mmol/L；血脂正常；电解质正常。 综合考虑，该患者四肢肌肉抽搐的原因可能是血压过高造成脑内小动脉痉挛而使毛细血管的血流减少，进一步导致脑组织缺血水肿，引起颅内压升高，这是高血压脑病，并非电解质紊乱，以上急救措施避免了颅内出血、脑疝的风险。为防止危险再次发生，我们又一次调整了降压方案，增加了用药次数，引入了新的药品：厄贝沙坦氢氯噻嗪片（安博诺）1#，bid+苯磺酸氨氯地平片（络活喜）5mg，bid+珍菊降压片2#，bid。 该患者入所后开始服用抗结核药物，其中异烟肼有周围神经炎的不良反应，可导致手脚麻木、肌肉震颤，另外，血压波动会造成周围血管收缩痉挛，长期高血压会引起动脉粥样硬化狭窄，四肢末梢血液灌注不足，缺血缺氧，也可导致麻木，故在降压的基础上给予VitB1片10mg，tid，VitB6片20mg，qn，甲钴胺片0.5mg，tid。吡嗪酰胺可抑制尿酸盐排泄，诱发痛风，患者此前无痛风史，目前尚无关节红肿热痛症状，待吡嗪酰胺按疗程服用2个月停药后血尿酸可能恢复正常，给予定期复查，必要时应用苯溴马隆。 （四）治疗效果 我们按照全程督导管理原则完成了对波某某的抗结核标准化疗，其咳嗽胸痛、盗汗乏力等症状消失，DR示：双肺肺结核病灶明显吸收，治疗有效。截至目前，患者的血压也长期稳定在125/75mmHg左右，头昏胸闷、四肢麻木的症状消失，未再发生晕倒抽搐。
【案例思考】
为促使该戒毒人员的血压平稳下降至达标，在不断调整用药的过程中，我们最后联合应用了珍菊降压片，其主要成分为：珍珠层粉、野菊花膏粉、芦丁、盐酸可乐定和氢氯噻嗪。我们都知道可乐定的降压作用主要与兴奋α?受体有关，但与此同时，它还有缓解海洛因戒断症状的功效，这是一个很大的优势。其机制为：激动蓝斑核α?受体抑制去甲肾上腺素能神经元的超量活动，进而控制阿片类依赖者的戒断症状并产生镇静作用，主要对恶心、呕吐、腹泻、出汗、血压升高、呼吸加快、心搏过速等躯体症状有效，对焦虑、失眠、困倦、寒战、骨骼肌肉酸痛等症状需配合苯二氮卓类及镇痛药。组方中辅以防止体液潴留的利尿剂、维持血管弹性的维生素P和清热解毒、养心安神、疏风平肝的中药，在降压的同时，还能够调节机体的阴阳平衡，恢复其自身调控血压的能力，起到了“标本兼治”的功效。 综上所述，由于珍菊降压片各组分的协同作用，药物剂量减小，不良反应降低，整体效果增强，更加优化了平肝宁心、利水降压的治疗原则，再联合应用厄贝沙坦与氨氯地平，最终成功将此戒毒人员的血压长期稳定地控制在正常范围内，患者的一系列不适症状消失，充分体现出了中西药结合在治疗顽固性高血压方面的优越性，在今后的戒毒医疗工作中值得借鉴推广。
