案例内容
【案例背景】
认知行为疗法是心理专业人员应用最多的心理治疗方法，但在戒毒场所的心理工作中我们虽然学习和了解并应用过认知行为疗法，但因缺乏系统的专业培训，常常是会使用一些认知行为疗法的方法和步骤，却不知道对来访者的问题或障碍进行概念化的工作。本个案努力将来访者的问题、障碍概念化，形成明确的咨询目标，帮助患者找出不良认知和不良行为情感，使患者的认知更接近现实和时间，继而对不良认知正确的再认知并进行有效调整，使患者心理障碍有所好转。
【案例基本情况】
（一）基本情况 戒毒人员郑某某，1967年生，浙江台州玉环人，初中文化，1996年曾因故意伤害罪被判刑。2007年结婚，2008年离异，2010年开始溜“花冰”（吸毒目的为了提升性兴奋度），好赌。家中父母年迈但身体健康，父亲为退休公务员，生活有保障。哥哥从小被人领养，2003年认亲，现定居荷兰，弟弟在外经商。2015年3月入所，2015年6月从教育适应区分入二大队。2016年1月开始产生多种身心不适状况，多次要求民警安排其看病，但数次体检均未检查出具体病症，民警安排其接受心理咨询。 （二）主诉和个人陈述 主述：情绪低落、自卑自责、失眠；进食偏少，体重下降；自感头痛、身体疼痛但未查出器质性疾病；易疲劳、做事力不从心；担心自己随时会死在戒毒所。 个人陈述：自述入所10个月身体均无异常，近三个月以来感觉做什么事都没劲道，全身乏力，容易疲惫，晚上失眠，认为自己很没用，年纪这么大还被送到强戒所来，有时感觉“生不如死”。 （三）观察和他人反映 1. 咨询师观察：来访者年龄偏大，身材瘦小，内向，敏感。有完整的自知力，无幻觉、幻想，无智力障碍，有一定求助愿望。 2. 主管民警反映：该戒毒人员年龄较大，大队安排其剪线毛，劳动量不大。两个月以来先后近十次向民警请求到医院就诊，除血糖率高外，均未查出明显病症。 3. 戒毒学员反映：该戒毒人员晚上睡眠质量较差，经常起床站阳台，上厕所。劳动任务不重，但经常做一下就停下来休息。 （四）心理测试评估（SAS、SDS、SCL90） 1. SAS测试结果：总粗分44，标准分55，参考诊断轻度焦虑 2. SDS测试结果：总粗分54，标准分67，参考诊断中度焦虑 3. SCL-90测试结果：总分208，总均分2.31,阳性项目数60，阳性项目平均分2.97。 （五）心理诊断 通过心理咨询首次访谈结合心理测试情况，郑某某在认知方面意识清晰、定向力完整，智能记忆力正常，无幻觉、妄想等精神病性症状，自知力完整。 （1） 根据病与非病的三原则，排除精神分裂症。 （2） 对照症状学标准：症状出现持续近三个月，社会功能受到较大影响：情绪低落、自卑自责、失眠；进食偏少，体重下降；自感头痛、身体疼痛但无器质性疾病；易疲劳、做事力不从心。症状已较严重的影响其个人在所内的戒治。 （3）强制隔离戒毒已逾一年，排除成瘾物质所致抑郁，初步诊断为场所适应不良所致中度以上抑郁。 （4）起病及维持因素分析：郑某某的主要起病因素是场所适应不良，自我贬低；主要维持因素是疑病、失眠。 （六）咨询方案 （1）咨询方法。大队预约医院精神科门诊，按需要提供辅助药物治疗；鼓励其积极参加康复运动，从运动中得到愉快的感觉，降低愤怒性和抑郁性；采用CBT图式疗法，纠正其负性思维，建立正确的认知基础；有效表达内心不良情绪体验，学会倾诉、学会交流，缓解其紧张与焦虑。 （2）咨询责任。向来访者明确咨询师、来访者双方的责任，双方的权利、义务，特别强调了咨询师的保密责任及例外（涉及个人及场所安全）。 （3）咨询目标。 近期目标：倾诉与交流，缓解紧张焦虑，提升睡眠质量。 中期目标：纠正负性思维，学会正确认知，降低抑郁性。 远期目标：提升心理适应度及满意度，学习追求幸福的能力。 （七）咨询过程 1. 咨询阶段划分 （1）建立咨询关系并进行初步诊断； （2）通过情绪分析构建针对抑郁的CBT图式； （3）根据CBT图式展开有效地咨询策略； （4）结束、巩固咨询并小结反思。 2. 具体咨询过程 第一阶段：第一次咨询（2016年3月2日） 与来访者的互动建立了良好的咨询关系。来访者进入心理咨询室，咨询师与其打招呼，请其在沙发上就座，并为其倒了杯开水，来访者对咨询师表示感谢。咨询师通过主动地引发式提问进行摄入性会谈，利用倾听、共情等技术给他一个宣泄心中焦虑情绪的机会，收集来访者资料。通过心理测试对其进行心理评估，将结果反馈给来访者本人，结合问题行为做出初步分析，让他了解问题行为的成因，初步取得其信任。 第二阶段：第二次咨询（2016年3月9日），对郑某某构建抑郁图式。 压力是抑郁的常见诱发因素，在人的一生中，负性事件和个人失败几乎是难以避免的。这些事情发生后，个体体验到情绪低落和短暂的抑郁状态都是正常的。然而，部分人群会因为这些正常反应发展成为心理疾病和抑郁。 本案中，郑xx无明显器质性疾病，亦无精神疾病症状，其症状主要由自卑内向的个性难以适应戒毒场所严格的约束环境促发负性信念引起。其对自我和外界环境的苛刻要求衍生了三种非适应性信念： （1）恐怖化信念：认为自己身患疾病，身体虚弱，随时可能会死在所里。实际上，该戒毒人员除了有轻微的糖尿病外并无器质性疾病。 （2）低挫折容忍度：身在戒毒场所，面对民警及协助管理的骨干戒毒人员的管理要求，觉得自己难以忍受，并不断加以内化； （3）片面消极的评价自己和周遭的一切事物：认为自己比较自卑、内向，不懂得与组长和警官交流，奖分肯定不够，一年九也走不掉，民警也会看不起自己。自己年纪偏大，劳动速度跟不上，生产片长有意见，肯定会经常指责自己。 非适应性信念导致郑XX精力减退、情绪低落并自我隔离，产生我会死在所里、我肯定适应不了戒毒所的环境、我肯定不能提前解除等自动思维。而这些抑郁症状又反过来强化了他的非适应性信念和自动思维。之所以会这样，是因为郑某某通过情绪推理为其抑郁情绪找借口，另一方面他的抑郁导致其与组长、与民警关系的冲突，这似乎证实了他的担忧。 布置完成第二次咨询家庭作业： 三栏表 情境 自动化思维 情绪及强度 1、导致不悦情绪的真实事件；2、导致不悦情绪的想法、记忆、画面；3、不愉快的身体感觉 1、出现情绪时的自动化思维；2、自动化思维强度评分：1-100分 1、表明悲伤、焦虑、愤怒等；2、情绪强度打分：1-100分 睡眠质量不佳，起床后躯体疼痛，没力气。 我肯定生病了 这样下去我会死在所里。 焦虑100分 担忧100分 劳动时做的时间稍微长一点就会觉得累，要停下来。 奖分肯定不够，我不能提前解除的 焦虑100分 担忧100分 晚上睡不着，在窗口站立、上厕所，会被组长和包夹指责。 他们故意针对我，我和他们搞不好 愤怒100分 苦恼100分 第三阶段：第3次至第7次咨询，按照图式策略展开针对性咨询。 在第三阶段咨询开始之前，咨询师按照抑郁症CBT图式制定了咨询策略，从诱发情景转换、心理健康教育与认知重构、注意修正、冥想放松及行为激活等五个维度展开咨询： 第3次咨询：2016年3月14日，与郑某某探讨情境转换的方法 郑某某的抑郁与戒毒场所相对封闭、强约束性密切相关，场所环境导致其抑郁，而抑郁又会强化其与环境（所规队纪、民警、组长）的冲突，形成一个恶性循环。通过与郑某某的探讨，结合咨询后与大队民警的沟通，发现并转换一些实际能改善的情境，能够有效的改变一些导致其抑郁的诱发因素。 诱发情境 转换情境 睡眠质量不佳，半夜站小组窗口，频繁上厕所，引起同组人员的反感，影响同组人际关系。 晚上失眠时尽量躺床上休息，避免违反大队就寝纪律，影响他人休息。可回想自己的经历，规划所内戒治。 劳动负责剪线毛，劳动时觉得累停顿休息，影响小组生产进度。 与民警沟通调整劳动工种，负责片区卫生。 因为频繁向民警报告，大队安排其他戒毒人员进行互助，各种行为受限制，没有自由。 调整自我状态，主动与民警进行适当的沟通，处理好与包夹人员的关系。 第4次咨询：2016年3月21日，对郑某某心理健康教育和认知重构 最初的抑郁症CBT模型指出，抑郁症患者对自己、未来和世界都持有负性信念。研究认为，矫正非适应性自动思维和信念也会改变与之相关的情绪反应，这一点也得到了证实。在此次咨询过程中，咨询师通过心理健康教育及认知重构的方式进行矫正尝试，向来访者介绍了常见心理问题及调适的方法、情绪管理的基本方法、和谐人际关系建立的基本方法等基础心理学知识。并引导来访者以健康信念引导其合理情绪： （1）反恐怖化信念。来访者多次到医院门诊，均未查出严重疾病，血糖略微偏高。其无端认为自己随时会死在所里的信念并无科学基础，对其恐怖化信念进行纠正。 （2）提高其对挫折的容忍度。来访者入所戒毒已经一年多时间并未受到不公平对待。相反，民警考虑其年纪及身心状态在习艺劳动等多方面对其进行了适当的照顾。 （3）我并不完美，但我会接纳自己。来访者敏感、不自信，对所内严格管理的戒治环境难以适从，对自己的戒治前途没有信心。鼓励来访者发掘自己的优点， 第5次咨询：2016年3月29日，对郑某某进行注意修正。 注意修正的方法主要在于引导鼓励来访者关注场所戒治生活中原本当作理所应当存在的积极方面。包括他的人际关系、生活保障及整个场所戒治生活中的积极部分，关注这些积极方面，替代对抑郁诱发因素的关注，能够对抑郁进行干预。为了鼓励来访者关注这些积极地方面，可以要他记录一些感觉积极的和值得感激的人和事。 积极的和值得我感激的人和事 1、在过年的时候组织大家吃免费餐，感觉菜还是挺多的。 2、三组的组长张XX是我的老乡，平时对我挺关心的，经常问我的病情，有时候还会在我组长这里帮我说话。 3、每次我提出到医院看病队长还是同意的，虽然所里医生太差。 4、每次到心理中心来，赵主任都这么帮我，我心里感到很舒服，谢谢赵主任。 5、所里每天会发水果。 第6次咨询:2016年4月5日，引导郑某某行为激活，监测自己一周的行为活动。 抑郁通常与行为退缩和意志减退有关，抑郁症患者的生活毫无活力、满足感和预约感。抑郁症患者会表现出精力减退，没有足够的精力去检验自己的信念、自动思维和其他可能维持抑郁的因素。因此，行为激活对抑郁症病人十分必要，尤其对咨询初期提升来访者的精力水平十分有效。 下面是郑某某一天的部分活动日记（2016年4月8日） 时间 活动 情绪评分0（低）-100（高） 6：15-6：45 起床，整理床铺，洗漱 30 6：45-7：15 活动室点名点评 40 7：15-8：00 吃早饭 60 8：00-10：00 习艺劳动 30 10：00-10：15 工间操 50 10：15-11：00 习艺劳动 20 11：00-11：50 午餐 60 12：00-14：00 习艺劳动 30 14：00-14：15 工间操 40 14：15-15：15 习艺劳动 20 15：15-16：25 康复训练 30 16：30-17：15 晚餐 60 17：15-18：30 发水果，整理内务与学习 70 18：30-19：30 观看电视剧及新闻联播 50 19：30-20：40 洗漱及休憩 70 20：40-6：15 晚就寝 10 活动日记分析： （1）整体情绪评分较低； （2）休憩与就餐时评分相对较高； （3）前半段习艺劳动与后半段习艺劳动存在分差； （4）睡眠质量不高，分值较低。 第7次咨询:2016年4月12日，引导郑某某进行冥想放松练习。 抑郁是一种不好的状态，人的自然反应就是压抑这种感受，并反复回想过去可能导致这种状态的事件，结果个体就会陷入抑郁之中，导致隔离、刻板和疏远。而通过冥想的正念练习，鼓励开放、灵活和好奇心，可以打破抑郁的恶性循环。它鼓励人们放下负性思考模式和感受，而不是反复思虑过去的失败、失去的未来。鼓励人们勇敢的往前走，不再沉溺于当前的困顿。引导来访者进行冥想放松练习持续约45分钟 第四阶段：阶段咨询结束，进行咨询小结（案例反思）。 第8次咨询:2016年4月20日。 郑某某表示目前在工场间负责生产片区卫生，能按要求完成卫生任务。晚上睡觉前服用医院精神科医生配发两颗绿色安眠药物以后，每晚能睡5个小时。周一到医院就诊，医生告知其存在患糖尿病的风险，建议其控制饮食，少吃甜食，自己也按照医嘱进行，毕竟大队以前曾发生戒毒人员不知自己患糖尿病暴饮暴食导致病发的情况，自己会小心。认为包夹戒毒人员管理太严格，没有自由，希望咨询师与大队民警进行沟通，安排其参与大队晚值班。咨询师认为其长期患病，大队已经将其确定为重点人员。在目前其未解除重点的情况下，大队不可能也不放心安排其进行晚值班，希望其配合巩固目前的咨询效果，安心参与各项戒治活动。 （八）矫治效果 经过咨询谈话，该戒毒人员认为自己戒毒期限已将至一年二个月，剩下时间尽量克制自己，“熬一熬就过去了”，争取申报提前解除，咨询师肯定了其态度。鉴于郑某某抑郁诱发情境有所转换，其情绪基本稳定,在定期服药的情况下社会功能基本恢复，咨询师拟阶段结束个案咨询。咨询师向来访者表示如有需要可随时预约咨询，来访者向咨询师表示了感谢。结束时，咨询师向来访者介绍了五栏表，要求来访者定期填写，每周进行情绪小结。
【案例思考】
（一）戒毒人员的抑郁症状真实存在且程度不轻，戒毒场所对戒毒人员有纪律及行为养成的要求，在诊治过程中，来访者存在利用自己的病症来躲避场所纪律约束、改善自己戒治处境的部分主观故意，导致大队直接管理民警及包夹戒毒人员对其缺乏基本信任，认为其是思想问题而延误诊治和缺乏关爱，造成其自身痛苦程度难以明显减轻。 （二）场所医院外聘精神科医生每周坐诊半天，时间紧凑，对该戒毒人员医生诊断与咨询师诊断存在偏差。医生诊断该戒毒人员存在睡眠障碍，开出的药物为安眠药，而咨询师通过心理测试与咨询观察，诊断为抑郁症。在今后的咨询实践中，心理咨询与精神科的有效对接需进行深一步的探索。 （三）因为咨询师对CBT技术的掌握还比较粗浅，虽然在咨询过程中应用了CBT的具体技术与方法，一定程度的缓解了戒毒人员抑郁情绪。但因为水平所限，咨询结束略微仓促，对来访者的深层次问题还缺乏足够的应对手段，咨询过程中来访者情绪反应给咨询师带来一定的负性情绪。下一步还需要加强专业理论的系统学习，并接受相应的督导。
