案例内容
【案例背景】
根据最新《2018年中国毒品形势报告》冰毒已成为药物滥用“头号毒品”。在240.4万名现有吸毒人员中，滥用冰毒人员135万名，占56.1%，冰毒（主要成份甲基苯丙胺）已取代海洛因成为我国滥用人数最多的毒品。随着甲基苯丙胺成为使用最广泛的毒品，因甲基苯丙胺使用所致的幻觉和妄想可能导致暴力和自杀行为是为最突出、危害最严重的损害，其不仅严重损害个体健康、加重社会负担，且危害社会安全，已经构成了重大的医学和社会问题。 对于戒毒医务人员来说，如何应对日益增多的因吸食新型毒品所致精神障碍就成为了一个急需解决的问题。强制隔离戒毒所医疗条件较社会医院有较强的局限性，临床处置上大多只停留在对症治疗上，难以进行科学规范的评估与治疗。通过对戒毒人员字某吸食甲基苯丙胺所致精神异常的治疗方法进行讨论分析，为以后治疗类似精神异常戒毒人员提供经验。
【案例基本情况】
字某，男，1989年3月出生，云南临沧人，已婚，初中学历，2012年10月吸食冰毒至今，2013年3月因故意伤害被判2年缓期4年，2019年2月17日被公安机关决定强制隔离戒毒2年，进入保山市强制隔离戒毒所执行强制隔离戒毒。2019年6月14日由保山市强制隔离戒毒所转入云南省第一强制隔离戒毒所戒毒。戒毒人员字某转入云南省第一强制隔离戒毒所以来，精神恍惚，经常自言自语，多次向大队管理警察反映有戒毒人员企图用刀伤害自己，并多次与同宿舍戒毒人员发生冲突，情绪波动较大。 【方案制定】 一、详细询问病史及症状对照CCMD-3中冰毒所致的精神障碍诊断标准做出初步诊断。 二、完善相关检查，对照简明精神病评定量表（BPRS）进行评分。 三、整理收集上述诊断评估资料请专业精神科医生进一步会诊，明确诊断。 四、制定治疗方案予以规范治疗，并定期对照简明精神病评定量表进行评分。 五、对治疗效果进行评估，适时调整治疗方案。 【实施情况】 一、详细询问病史及症状对照CCMD-3中冰毒所致的精神障碍诊断标准做出初步诊断。 接诊后第一时间询问病史，进行相关体格检查。该名患者病例资料如下：患者自2012年10月开始吸食‘冰毒’，2016年开始出现幻听、自我控制能力下降，常常觉得旁边有人说话、行为受人控制。偶发短暂性失忆，逐渐发展为不明原因躁动、打人。特别是在饮酒后症状加重。患者自来我所后，精神可，二便正常，睡眠差。既往无特殊病史。查体：T36.5℃，P90次/分，R 18次/分，BP 130/90mmHg,身高175cm，体重80kg。神志清楚，心、肺、腹部查体均无特殊，体表色泽正常，无疤痕，四肢活动正常，神经反射正常。入所尿液冰毒检验阳性。 根据CCMD-3中冰毒所致的精神障碍诊断标，患者字某具有以下特征： 1.患者有精神活性物质（明确冰毒滥用病史）进入体内证据，且其精神症状出现在滥用冰毒成瘾以后。 2.患者出现明确依赖、戒断综合征，精神障碍。 3.患者无头颅部外伤史，体表无伤痕或疤痕。 初步诊断：甲基苯丙胺所致精神障碍 二、完善相关检查，对照简明精神病评定量表进行评分。明确诊断。 完善相关检查，必查项目包括：血常规、尿常规、粪常规、胸片、心电图、肝功能、肾功能检查，传染病三项共八项。另外还需根据病人具体情况做针对性检查，如B超、脑电图、CT、分泌物培养、病理学检查等。 针对戒毒人员字某的特殊情况，除必要项目检查外，还增加了脑电图、头颅CT等检查项目。 检查结果：HIV抗体 阴性HCV抗体 阴性。血常规、尿常规、粪常规、胸片、心电图、肝功能、肾功能检查均无特殊。脑电图、头颅CT无异常。 患者经详细检查后排除生理病变导致精神障碍可能，现对照简明精神病评定量表（BPRS）进行评分。按BPRS问询填写标准对患者进行评分，字某第一次评分为63分。 三、整理收集上述诊断评估资料请专业精神科医生进一步会诊，明确诊断。 经上述病史询问、体格检查，实验室检查及精神病相关评估，初步诊断字某为甲基苯丙胺所致精神障碍。 2019年6月21日，戒毒人员字某入所一周后，经云南省戒毒管理局批准，云南省第一强制管理戒毒所办理离所就医手续，带字某到云南省精神病医院进行进一步确诊，并请专业精神科医生予以出具治疗方案。 省精神病院专家根据前期整理收集的诊断评估资料及对字某的现场问诊，同意前期的诊断结论，并根据其症状特征予以精神分裂相关药物治疗。 四、制定治疗方案予以规范治疗，并定期对照简明精神病评定量表进行评分。 通过规范的前期诊断检查工作以及省精神病院专家的会诊已明确诊断，通过与精神科医生沟通制定治疗计划为： 1.药物治疗 第一周：利培酮1mg qd 第二周：利培酮1mg qd 第二周进行简明精神病评定量表评估后，根据评估结果调整治疗方案。 第三周：利培酮1mg bid 第四周：利培酮1mg bid 在第四周药物治疗及评估后用药方案改变。 第五周：利培酮1mg qd 后均为维持治疗。 评估量表评估时间为第1周，第2周，第4周，其后每4周评估一次。具体评估分析见下一部分。 2.心理干预 通过与所心理矫治中心联系，派出中心心理咨询师对字某开展心理干预加强巩固治疗效果。 五、对治疗效果进行评估，适时调整治疗方案。 鉴于精神类疾病的特殊性，对此类患者进行评估与常规疾病有所不同。 1.常规项目的定期复查，如血常规、尿常规、粪常规、肝功能、肾功能检查。这主要是实时监测药物副作用，防止副作用由于个体差异对患者的损伤。 2.精神类药物疗效的监测性检查，本案例依照《临床疾病诊断与疗效判断标准》以简明精神病评定量表( BPＲS)减分率为评价标准， 减分率 ＜25%为无效，减分率25%－50%为有效，减分率51%－75%为显效，减分率 ＞75%为痊愈。评估时间节点为为第1周，第2周，第4周，其后每4周评估一次。 本案例在第一周时较首次BPＲS减分率约38%，第二周时较首次BPＲS减分率约40%，评估药物治疗有效，故调整治疗方案。第四周时较首次BPＲS减分率约58%，评估药物治疗显效。 3.第五周更改用药特殊原因 患者治疗期间经查阅相关文献与省精神病院专家沟通，发现甲基苯丙胺所致精神障碍与精神分裂的用药区别为甲基苯丙胺所致精神障碍患者病情稳定后小剂量维持即可，故第五周更改用药剂量。其后四周经观察与评估患者病情稳定，BPＲS减分率评估药物治疗效果均可达到显效。
【案例思考】
以前面对精神异常戒毒人员，多是借助外部力量，或者转到所外专科医院进行治疗。但是随着此类人员的增多，这种处置方法就呈现出很多局限性，如人员外出的逃跑风险、外出治疗的警力不足以及外出治疗人员增多对在所戒毒人员的消极影响等。通过对字某精神异常的治疗，在发掘现有资源的多方位运用、充分运用社会医疗资源优势等方面有了很大的提升，保证了戒毒人员在有限资源下得到有效的治疗，确保了场所的安全稳定。 随着我国禁毒形式的不断改变，面对的问题将会越来越复杂与多变，戒毒工作将越来越专业化、系统化、规范化、科学化。而戒毒医疗作为综合戒治措施中重要环节，对于推进强制隔离戒毒工作的规范化管理、专业化救治、系统化矫正、科学化康复有着十分重要的意义，为此作为戒毒医疗战线上的医务人员要不断提高自己的业务能力，才能为戒毒事业做出更大的贡献。
