案例内容
【案例背景】
吸毒人员在滥用传统毒品的同时，越来越多的人合并滥用新型毒品。据统计，以阿片类物质为主要成瘾药物的滥用者中，多药滥用占65.8%，因药物滥用导致的并发疾病患者中，多药滥用占了67.6%。冰毒、摇头丸、麻黄素等毒品属于兴奋剂类新型毒品，对人体心血管系统可产生剧烈兴奋作用。当吸毒人员长期滥用毒品，病态性刺激可致心肌细胞肥大、萎缩、变性、收缩带坏死、小血管内皮细胞损伤和小血管挛缩等，心脏病变后，临床出现心肌缺血、心肌病、心律失常、甚至心血管功能衰竭等，这些疾病也是吸毒者死亡的重要原因之一。 心血管系统的急、危、重症戒毒人员，需要立即救治，而戒毒所大多位于偏僻的郊区，转送病人到上级医院需要一定的时间，如何进行转院前急救，对强制隔离戒毒所医务人员的应急能力和救治水平提出了更高的要求，对强制隔离戒毒效果提出了更实、更高、更远的期望。在实际工作中，对于这些急、危、重症病人，如何准确识别？如何开展转院前急救？提高戒毒人员的生存能力，降低死亡风险，这是一项值得认真研究的课题。
【案例基本情况】
戒毒人员基本资料：方XX，男，47岁，云南晋宁籍，离异，初中文化，无业。该员于2018年10月30日因注射海洛因合并吸食冰毒，被昆明市公安局晋宁分局送我所强制隔离戒毒，该戒毒人员自2007年吸毒至今，期间多次戒毒。其在2018年11月9日19:40分，无明显诱因出现胸闷、心悸，急送入我院救治。 【方案制定】 一、根据病史及症状、心电图检查，做出初步诊断，立即进行抢救。 二、完善相关检查，明确诊断。 三、对其进行心理疏导，消除焦虑情绪，养成良好的生活习惯。 四、对治疗效果进行评估。 五、诊疗完成后总结。 【实施情况】 一、根据病史及症状做出初步诊断。 值班医生接诊后，先详细询问病史，进行相关体格检查。该戒毒人员相关病例资料如下：患者因反复胸闷、心悸10余年，加重半小时入院。患者自诉近10余年以来反复出现胸闷、心悸，曾在外院诊断为“心脏病”（具体诊治不详），病情反复发作，休息后或者服药后可缓解。半小时前，患者吃饭后突然出现胸闷、心悸，伴头昏，有紧张、恐惧感，无心前区疼痛、大汗淋漓、咯粉红色泡沫痰、双下肢浮肿、晕厥、呼吸困难等症。该员精神较差，饮食尚可，睡眠欠佳，二便正常。既往患“心脏病”十年余，未规律进行治疗。否认高血压、糖尿病史，否认艾滋病、肝炎、肺结核病史。查体：T 36.4℃，,P：175次/分，R：23次/分，BP:140/1000mmHg，神志清楚，一般情况差，扶入病房，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，咽无充血，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音，心率：175次/分，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。心电图示:室上性心动过速，心肌缺血可能。 由此可做出初步诊断：室上性心动过速，心肌缺血可能。 二、立即开展抢救: 1.吸氧，开通静脉通道，心电监护，保持病房安静。 2.兴奋迷走神经：按压眼球（按压时应用力适当）和按摩颈动脉窦，仅按单侧，禁止两侧同时按压。 3.给予活血化瘀、营养心肌等治疗。5%葡萄糖250ML+血塞通注射液6ml静滴，5%葡萄糖250ML+胺碘酮150mg静滴。心肌极化液：10%葡萄糖250 ML+普通胰岛素6U+10%氯化钾注射液7 ML静脉滴注，每日一次。 4.经过上述治疗后，患者病情无缓解，在密切心电监护下，给予三磷酸腺苷二钠注射液60mg静脉推注，15分钟后，心电监护显示患者心率为170次/分，胸闷、心悸症状未缓解，继续给予三磷酸腺苷二钠注射液60mg静脉推注，半小时后，患者自觉胸闷、心悸症状缓解，心电监护显示心率：85次/分。 5．琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5mg,口服，每日一次。 三、 完善相关检查，明确诊断。 待患者病情稳定后，进一步完善相关检查，必查项目包括：血常规、尿常规、大便常规、肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、传染病四项检查。另外还需根据病人具体情况做针对性检查，如心肌酶、BNP等排除心肌梗塞和心力衰竭。 检查结果：HIV阴性，HCV阴性。血常规、尿常规、大便常规、胸片、肝功能、肾功能、血脂、血糖检查均无异常。腹部B超正常，心肌酶、BNP检查结果正常，可以排除心肌梗塞和心力衰竭。电解质检查正常，可以排除低钾血症。 结合患者病史、症状、体征及实验室检查结果，并参照《临床诊疗指南－心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）。明确诊断为：室上性心动过速，心肌缺血。 四、对其进行心理疏导，消除焦虑情绪，养成良好的生活习惯。 由于戒毒所的特殊性，戒毒人员入所后心理难以适应，心理因素加重了躯体不适症状，加之对疾病知识了解甚少，容易产生紧张、焦虑、恐惧情绪，我们在进行常规医疗时还需要对其进行一定的心理疏导与教育，进行疾病相关知识讲解，消除紧张、焦虑情绪，帮其树立战胜疾病和戒毒的信心。针对疾病特点，养成良好的生活习惯，戒烟，低盐、低脂饮食，控制好血压、血糖，加强锻炼，改善心功能。 五、对治疗效果进行评估。 对本次患者所患疾病治疗后应根据相关检查结果，病情转归程度、症状、体征、鉴别诊断要点等进行综合性评估以确定治疗的效果及诊断的准确性。 疗效判定标准 有效：患者自觉症状（心悸、胸闷、焦虑、恐惧）消失，阵发性心动过速发作终止，且2小时内未出现复发现象。心电图正常。 无效：患者自觉症状（心悸、胸闷、焦虑、恐惧）依然存在，阵发性心动过速发作未终止。 本病例患者通过一周的规范化治疗，阵发性心动过速未发作，心电图检查正常，临床评估好转出院。 六、 诊疗完成后总结。 室上性心动过速是临床常见的心律失常，其发作频率和持续时间越长，伴随症状越重，对心功能的损害越严重，少数患者有猝死的可能，因此快速的诊断、安全的治疗十分重要。治疗目标为:终止发作，预防复发或减慢心率保持血流动力学稳定，抗心律失常药物是控制室上性心动过速最有效的手段。三磷酸腺苷有抑制窦房结、减慢心率的作用，在本病例使用中临床疗效显著，不良反应低。在治疗过程中要注意，提高患者的治疗依从性，避免情绪刺激，保持情绪稳定，同时，三磷酸腺苷的给药方式、剂量对治疗效果起着至关重要的作用。
【案例思考】
《禁毒法》的颁布与实施，使我国的戒毒工作得以规范化和法制化，为今后的戒毒工作指明了方向，重要的是为构建我国科学的戒毒矫治康复体系提供了法律依据。通过戒毒医疗人员科学、规范的诊疗，及时有效的治疗患病戒毒人员，确保了场所的安全稳定。通过这个病例的治疗，我们不禁思考，随着戒毒工作越来越专业化、系统化、规范化、科学化，戒毒医疗工作越来越重要，对戒毒医务人员的业务水平提出的要求也越来越高，为更好适应新形势下的戒毒医疗工作，戒毒医务人员要加强对业务知识的学习，更新医学知识，提高临床实践能力，学会快速、准确识别急、危、重症，及时抢救处理，并及时总结经验，不断提高医疗技术水平，为戒毒医疗事业贡献自己的力量。
