案例内容
【案例背景】
戒毒人员杭某，男，42岁，吸食冰毒5年，无明显病患史。
【案例基本情况】
一、案例基本简介 戒毒人员杭某，13点于车间习艺劳动时突发腹痛急诊急诊，医生到达现场时患者诉上腹“刀割样”剧烈疼痛，患者面色苍白，有恶心感，无呕吐，既往无类似发作史。 体格检查：患者表情痛苦，取屈曲体位，不敢活动。体温：37.3℃，血压：130/80mmHg，脉率：95次/分，呼吸24次/分，腹式呼吸减弱，全腹中度压痛、反跳痛及肌紧张，腹部叩诊不理想，行立位腹部X线检查发现膈下游离气体。 初步诊断：消化道穿孔。 治疗过程：予禁饮禁食，开放静脉通路，静脉输入泮托拉唑，迅速转至上级社会医院进一步救治。上级医院接诊后紧急行手术治疗，术后诊断为十二指肠穿孔，术后患者恢复良好。 二、诊断确诊过程 胃十二指肠溃疡是吸毒人员强制隔离戒毒期间一个常见疾病，上腹痛是最主要的表现，性质可为钝痛、灼痛、胀痛、剧痛、或饥饿不适感。多位于中上腹，可偏左或偏右，一般为轻至中度持续性痛。疼痛有典型的节律性，十二指肠溃疡表现为疼痛在两餐之间发生（饥饿痛）及夜间痛，疼痛持续不减至下次进食后缓解。胃溃疡表现为疼痛餐后半小时到1小时发生，经1-2小时后逐渐缓解，至下次进食后再重复上述节律。上腹痛常在服用抗酸药物后缓解。 部分患者平时无上述典型表现的疼痛，而仅表现为无规律性的上腹隐痛或不适，可伴反酸、嗳气、上腹胀等症状。 胃、十二指肠溃疡主要依靠内科治疗，如抑制胃酸分泌、保护胃粘膜、根除幽门螺旋杆菌等方法，但如果出现下列并发症应及时外科治疗。 1.出血：是最常见的并发症，主要表现为呕血和黑便。短期内出血超过800ml可表现为烦躁不安、脉搏细速、呼吸急促，血压下降等表现。 2.穿孔：穿孔前常有溃疡症状加重、过度疲劳、精神紧张等诱发因素。主要表现为突发上腹“刀割样”剧痛，迅速波及全腹，病人面色苍白，出冷汗。常伴恶心、呕吐。 3.瘢痕性幽门梗阻：主要表现为腹痛和呕吐，呕吐物为酸臭味宿食，上腹可见胃型，晃动上腹可闻“振水声”。 其中急性胃十二指肠溃疡穿孔起病急、变化快，病情重，需要紧急处理，通常采取手术治疗。但在诊断穿孔时还应与下列疾病做鉴别。 1.急性胆囊炎 表现为右上腹绞痛或持续性疼痛伴阵发加剧，疼痛向右肩放射，伴畏寒发热。右上腹局部压痛、反跳痛，可触及脚大的胆囊，Murphy征阳性。胆囊坏疽穿孔时有弥漫性膜炎表现，但X线检查膈下无游离气体。超声提示胆囊炎或胆囊结石。 2.急性胰腺炎 急性胰腺炎的腹痛发作一般不如溃疡急性穿孔者急骤，腹痛多位于上腹部偏左并向背部放射。腹痛有一个由轻转重的过程，肌紧张程度较轻。血清、尿液和腹腔穿刺液淀粉酶明显升高。X线检査膈下无游离气体，CT、超声提示胰腺肿胀，周围渗出。 3.急性阑尾炎 溃疡穿孔后消化液沿右结肠旁沟流到右下腹，引起右下腹痛和腹膜炎体征，可与急性阑尾炎相混。但阑尾炎一般症状比较轻，体征局限于右下腹，无腹壁板样强直，X线检查无膈下游离气体。
【案例思考】
三、案例思考 该案例中戒毒人员杭某平时无明显症状，本次发病以急性腹痛症状就诊，经重点部位体检后迅速行X线检查发现膈下游离气体，排除了易与穿孔混淆的其他疾病，从而快速明确了消化道穿孔诊断，并及时转诊，挽救了患者生命。 强制隔离戒毒人员因长期吸食毒品，一般身体状况较差，突发疾病时病情进展较快，再加上有些患者主诉难辨真伪，疾病诊断和治疗较为困难。戒毒人员突发疾病时，主要症状、体征有多种可能性，一时难以区分，无法确定诊断，需不断搜集多种资料予以鉴别。若新的资料不支持原有的诊断，应将原有的可能性剔除，或提出新的诊断。如此步步为营，在不断搜集和使用新旧材料，不断的比较和衡量中分清主要与次要、相容与相反，把最可能的诊断从多种相似的病情中辨别出来。由于疾病表现多种多样，即使有的症状不全符合，只要抓住了为重点，根据主要的资料提出诊断，仍可确定最可能的诊断，必要时用实验性治疗予以证实。掌握了科学的临床思维方法，就是掌握一把开启诊断和治疗大门的钥匙。所以在强制隔离戒毒所内医疗工作需要对患者病情进行更加细致的分析，最终明确诊断并制定合理的治疗方案。
