案例内容
【案情简介】
被鉴定人李某，男，63周岁，2020年11月17日因交通事故受伤，经住院手术治疗后伤情稳定，因理赔需要，现李某委托本所对其依照《人体损伤致残程度分级》进行伤残等级、伤病关系鉴定。
【鉴定过程】
（一）病历摘要 2020年11月17日至2020年12月19日住院病历： 入院时情况：李某因“摔伤致全身多处疼痛1小时余”入院。入院专科检查：头面部可见皮肤擦伤，额头处可及血肿，骨盆挤压分离试验阳性，左下肢内旋、短缩畸形，短缩约1cm，左髋部轻度肿胀，皮肤无青紫，左腹股沟处压痛阳性，粗隆处叩击痛阳性，未及骨擦感，肢体纵向叩击痛阳性，左髋关节活动受限。主要检查结果：急诊左股骨CT示：左股骨颈基底部骨折。双侧股骨头无菌性坏死。 诊治经过：入院后完善相关检查，于2020-11-20在麻醉下行左股骨颈基底部骨折闭合复位内固定术，术后给予抗炎、活血消肿及抗凝等对症治疗。术后复查骨折断端位置良好，内固定无松动及断裂。出院情况：患者未诉疼痛不适，助行器辅助能下床活动，一般情况可。查体：生命体征平稳。左大腿外侧切口处无菌敷料包扎，干燥无渗出，切口无明显红肿及渗出，予拆线，左大腿外侧皮下青紫瘀斑，左大腿软组织轻度肿胀，左髋关节主、被动活动可，轻度受限。 出院诊断：1.左股骨颈基底部骨折2.双侧股骨头坏死3.头部血肿4.软组织挫裂伤。 （二）法医学检验 1.检验方法 按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）及《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）对被鉴定人进行法医临床检验。 2.体格检查 被鉴定人扶拐跛行入室，神清合作，对答切题。诉：左髋部疼痛，关节活动不利。 专科检查：头颅五官外观可，颈软，胸腹无殊，左髋部皮肤一11.0cm纵行皮肤瘢痕，瘢痕平整，呈淡灰色改变，愈合情况可，左髋局部叩痛（+），双侧髋关节活动受限，被动活动度检测：伸展左10°右15°（正常参考值15°）、前屈左90°右120°（正常参考值135°）、外展左25°右35°（正常参考值37.5°）、内收左15°右20°（正常参考值25°）、内旋20°右25°（正常参考值45°）、外旋15°右40°（正常参考值35°），经测算，左侧髋关节功能丧失25%以上（未达50%）。余四肢各关节活动可，四肢肌力、肌张力正常,余未诉明显异常，未详检。 3.影像阅片所见 XX县伤科医院2020年11月17日DR（XX号）、CT（XX号）示左侧股骨颈部骨质断裂，骨折线清晰，骨折端锐利，新鲜骨折表现，骨折断端稍移位，双侧股骨头形态改变，压缩、塌陷明显，股骨头内骨密度不均匀，骨小梁结构消失，股骨头内见囊腔硬化，髋关节面狭窄，髋臼关节面广泛骨质增生、硬化，髋臼边缘局部盂唇骨化，提示左侧股骨颈新近骨折，双侧股骨头坏死（IV期）； XX县伤科医院2020年11月22日CT（XX号）示左侧股骨颈骨折术后，髓内钉内固定在位，骨折端复位对位可，双侧股骨头坏死； XX县伤科医院2021年7月5日DR（XX号）示左侧股骨颈骨折术后髓内钉寄留，股骨颈部骨质连续，骨折愈合情况可，局部骨密度增高、骨质增生改变，双侧股骨头坏死。
【分析说明】
根据现有鉴定材料，结合金华精诚司法鉴定所鉴定人检验所见，综合分析认为： 被鉴定人李某2020年11月17日受伤后，有头面部可见皮肤擦伤，额头处可及血肿，骨盆挤压分离试验阳性，左下肢内旋、短缩畸形，左髋部轻度肿胀，左腹股沟处压痛阳性，粗隆处叩击痛阳性，肢体纵向叩击痛阳性，左髋关节活动受限等，影像学摄片所见左侧股骨颈骨质断裂，骨折线清晰，骨折改变，骨折断端稍移位。综上，认为被鉴定人李某左侧股骨颈骨折，头部血肿，软组织挫裂伤等损伤确实。 股骨头坏死中晚期主要的病理特点为死骨吸收、血管再生和新骨形成同时存在，由于死骨吸收的速度大于血管再生和新骨形成的速度，死骨周围骨质强度减弱，导致负重区软骨下骨失去正常的力学支撑。在持续的应力和关节不断活动作用下，软骨下骨板出现微骨折和关节软骨局灶性破裂，导致关节面塌陷，股骨头塌陷后股骨头内压力升高，坏死变形的股骨头通过负荷面形态改变，增大接触面积，将关节载荷分散到更宽的面积上，增加负载能力，以更大面积的低强度骨质维持所需要的负载，达到相同的支撑效果。故股骨头坏死塌陷后随着生物力学改变，股骨头下股骨颈部所承受压力较正常股骨颈大，遭受微小暴力作用即可发生骨质断裂，故股骨头坏死后股骨颈部对外界暴力的抵抗作用也相对减弱，同时，股骨头坏死后相应髋关节的活动度与正常人参考值相比存在一定程度的下降。综上所述，被鉴定人的左侧股骨颈骨折系在自身股骨头无菌性坏死疾病基础上受到本次外伤后进展、加重下发生，即外伤损害在原有器质性病变的基础上，使已存在疾病（股骨头无菌性坏死）的病情加重，故可认为被鉴定人的左侧股骨颈骨折与2020年11月17日交通事故外伤间存在因果关系，本次交通事故外伤损害因素系次要作用，外伤损害因素参与程度建议为30%。 被鉴定人经手术等对症治疗后，虽髓内钉内固定在位，但伤科医院病情处理意见：建议患者术后无特殊情况无需内固定取出，现其外伤的临床治疗效果稳定，且被鉴定人诉左髋内固定物不再取出，故属内固定材料不拆除情形，鉴定时机成熟。目前被鉴定人遗有左侧髋关节活动受限，经测算，左侧髋关节功能丧失25%以上（未达50%），依照《人体损伤致残程度分级》第5.10.6.11）条之规定，被鉴定人的左侧股骨颈骨折经治疗后遗有左侧髋关节功能丧失25%以上（未达50%），构成十（拾）级伤残。
【鉴定意见】
1.被鉴定人李某的左侧股骨颈骨折系在自身股骨头无菌性坏死疾病基础上受到本次外伤后加重、进展下发生，即与2020年11月17日交通事故外伤间存在因果关系，本次交通事故外伤损害因素系次要作用，外伤损害因素参与程度建议为30%； 2.被鉴定人李某的左侧股骨颈骨折经治疗后遗有左侧髋关节功能丧失25%以上（未达50%），评定为十（拾）级伤残。 附图：
