案例内容
【案情简介】
李某，男，70岁，2019年8月10日，因交通事故致左大腿受伤（驾驶电动自行车与小型客车发生碰撞），伤后被送入医院治疗。 2019年8月10日至2019年8月13日某市人民医院住院病历记载：主诉：车祸伤致左大腿肿痛，畸形，活动受限2小时。查体：左大腿肿胀，畸形，活动障碍，皮下淤斑，压痛剧烈，异常活动，骨擦感，纵向扣击痛，末梢感觉，活动，血循良好，局部无皮肤破损，左足背动脉博动可，左下肢局部皮肤软组织挫伤。辅助检查：2019.8.10CT：左股骨下端粉碎性骨折，左膝关节置换术后改变。诊疗经过：入院后完善相关检查，因患者左膝关节置换术后假体周围骨折，考虑到术后假体松动可能，我院无对应型号器材，患者要求出院转往其他医院治疗。出院诊断：左股骨中下段粉碎性骨折，软组织挫伤，左全膝关节置换术后等。 2019年8月13日至2019年9月23日某市中医院住院病历记载：主诉：左膝疼痛，活动不利3天。既往史：4年前患者在某市行左人工膝关节置换术。诊疗经过：入院后完善各项检查，于2019.8.21行左膝关节置换假体周围骨折切开复位内固定术（术中见左膝假体周围骨折，假体未松动，粉碎性，断端移位），于2019.9.9行左膝关节置换假体周围骨折术后感染清创引流术（术中见创口内大量脓性分泌物形成，局部组织坏死），术后予抗感染，抗凝，对症及创口处冲洗引流治疗。出院诊断：左膝关节置换假体周围术后感染等。 2019年9月23日至2019年12月3日某市第二医院住院病历记载：主诉：左膝关节置换假体周围骨折术后感染1月余。查体：左腿创口引流冲洗状态，包扎妥，无渗出，局部稍肿胀。诊疗经过：入院后完善相关检查，于2019.10.7行“[左]膝关节清创+内侧钢板拆除+VSD”，于2019.10.9行“[左]膝关节清创+VSD更换术”，于2019.10.17行“[左]膝关节广泛清创＋左膝关节假体取出＋左股骨内固定取出＋左膝关节抗生素骨水泥填充旷置＋左下肢外固定架植入术”，于2019.11.18行“[左]下肢清创vsd+外固定支架固定术”，2019.11.25行 “[左]下肢清创术”，术后予以预防感染、护胃、对症支持治疗。出院诊断：左股骨骨髓炎，左膝关节置换假体周围骨折术后感染。 2022年6月22日某市第二医院诊断证明书记载：股骨骨折不连接，慢性骨髓炎伴有引流窦道，建议不拆支架。
【鉴定过程】
坐轮椅入检室，神清，对答切题，检体合作。左膝关节外侧见外固定支架，左大腿、左膝周围见多处手术遗留瘢痕。双下肢肌肉萎缩，左下肢短缩、内旋畸形，长度74.5cm（右下肢长度82.0cm）。左膝关节0°位强直，活动不能，左踝关节背伸稍受限，跖屈可，左下肢肌力5级。 审阅送检被鉴定人的所有影像资料，其中： 2019年8月11日某市人民医院左膝关节CT电子影像示：左股骨下端骨质碎裂，断端锐利，嵌插移位，左膝关节置换术后，骨折邻近关节假体，股骨髁骨密度增高，提示左股骨下端粉碎性骨折，左膝关节置换术后。 2019年9月25日某市第二医院左膝关节X线电子影像示：左股骨下端骨折内固定术及左膝关节置换术后，内固定位置可。 2019年10月21日某市第二医院左膝关节X线电子影像示：左膝关节假体取出、左股骨内固定拆除、左膝关节骨水泥填充、外固定术后，左膝关节结构缺失。 2019年11月28日某市第二医院左膝关节X线电子影像示：左膝关节假体取出、左股骨内固定拆除、左膝关节外固定术后，左股骨远端骨质缺失（骨水泥取出）。 2020年12月2日某市第二医院左膝关节X线电子影像示：左膝关节假体取出、左股骨内固定拆除、左膝关节外固定术后，左股骨远端骨质缺失（骨水泥取出），端端对合，左膝关节结构缺失。 2022年6月4日某市人民医院左膝关节X线电子影像示：左膝关节外固定术后，左膝关节结构缺失。
【分析说明】
（一）关于伤病关系 2019年8月10日，被鉴定人李某因交通事故致左大腿受伤，受伤当日入院查体示“左大腿肿胀，畸形，活动障碍，皮下淤斑，压痛剧烈，异常活动，骨擦感，纵向扣击痛，左下肢局部皮肤软组织挫伤”，既往史记载“4年前患者在某市行左人工膝关节置换术”，影像学检查示“左股骨下端骨质碎裂，断端锐利，嵌插移位，左膝关节置换术后，骨折邻近关节假体，股骨髁骨密度增高”，伤后临床行左膝关节置换假体周围骨折切开复位内固定术（术中见左膝假体周围骨折，假体未松动），术后骨折端假体周围出现感染，再行左膝关节假体取出＋左股骨内固定取出＋左膝关节抗生素骨水泥填充旷置＋左下肢外固定架植入术等治疗。目前病情稳定，左膝关节外固定支架不予拆除。 本案中，被鉴定人李某驾驶电动自行车与小型客车发生碰撞，伤后病史记载“左大腿肿胀，畸形，皮下淤斑，压痛剧烈，异常活动，骨擦感，纵向扣击痛，左下肢局部皮肤软组织挫伤”，摄片示左股骨下端粉碎性骨折，外力作用较大，其既往曾行左膝关节置换术，本次骨折发生在关节假体周围应力遮挡区，骨组织强度较低（更容易发生骨折），同时，假体周围骨折后更容易发生感染，最终造成左膝关节假体取出，左膝关节结构缺失（左股骨远端与胫骨近端端端对合）。综上，认为被鉴定人李李某左股骨下端粉碎性骨折及目前损害后果系本次外伤及左膝关节置换术后共同作用导致，且两者作用相当，难分主次，起同等作用。 （二）关于伤残等级 目前本中心阅被鉴定人李某2022年6月4日影像资料示左膝关节外固定术后，左膝关节结构缺失；本次鉴定时检查其左膝关节外侧见外固定支架，左大腿、左膝周围见多处手术遗留瘢痕，双下肢肌肉萎缩，左下肢短缩、内旋畸形，长度74.5cm，右下肢长度82.0cm，即双下肢长度相差6.0cm以上（未达8.0cm），左膝关节0°位强直，活动不能（即关节功能丧失75%以上）。依照两院三部发布并自2017年1月1日起实施的《人体损伤致残程度分级》标准第5.8.6.7）条、第5.8.6.8）条及附则6.2条之规定，其本次外伤后遗留双下肢长度相差6.0cm以上及左膝关节功能丧失75%以上已构成人体损伤八（捌）级伤残。
【鉴定意见】
被鉴定人李某2019年8月10日因交通事故致左股骨下端粉碎性骨折，目前遗留双下肢长度相差6.0cm以上及左膝关节功能丧失75%以上已构成人体损伤八（捌）级伤残，外伤起同等作用。 附图：
