案例内容
【案例背景】
陈某，女，25岁，初中文化，离异，浙江省新昌县人，自幼家境贫困，父母关系不好，母亲经常离家外出。读书以后，陈某学习努力、成绩优良，但14岁时母亲以带其到萧山读书为名将其带至山东一传销点，后独自离去。陈某在传销点失去人身自由，并染上毒瘾，半年后，传销点被公安机关查处，其才得以回家，从此中断学业，进入社会。18岁时， 19岁时，陈某怀孕但不清楚孩子父亲是谁，前夫向其求婚并表示愿意帮其一起抚养孩子。孩子出生后几个月，陈某与前夫离婚，独自抚养孩子，以在KTV等场所从事有偿陪侍谋生。自从染上毒瘾后，陈某某一直断断续续使用毒品，直至被决定强制隔离戒毒。 陈某入所后，整体表现一般，后因生活琐事与同组戒毒人员吴某发生矛盾，被吴某接连两次殴打。后一次殴打致使陈某头部受伤，带至余杭三院就诊后，伤口被缝针处理。陈某被殴打后情绪持续低落，并出现头晕、头疼以及心因性高血压。后因吴某在公开场合扬言“不后悔打陈某某，打也是该打”，陈某情绪激动，产生控告吴某故意伤害罪的想法，并认为民警对事件处理不妥当。经精神科医生诊断为精神活性物质所致抑郁状态，在使用药物治疗的同时，该戒毒人员主动向民警申请心理咨询。
【案例基本情况】
经戒毒医疗中心诊断、管理民警反应和咨询师评估：陈某没有器质性病变，但持续出现高血压，血压最高时达到171/109，还多次出现原因不明的呕吐现象；感知觉正常，记忆力良好，思维清晰，情绪不太稳定，自控能力减弱；基本能参加戒毒场所日常戒治生活，但各项活动效能低下，人际交往过于敏感，人际关系紧张。在初次访谈中，陈某情绪起伏较大，但记忆力良好，思维清晰，有希望解决问题的动机，但自我评价较低，有强烈的无助感，对前途比较悲观，抑郁症状明显。 根据整体评估，制定以下咨询方案：对戒毒人员陈某进行中长程的心理咨询，咨询目标为帮助陈某缓解症状、发展内省力、增强自主感、改善认识和处理情绪的能力，从而实现了行为的改变和人际关系的改善，可以更好地适应戒毒场所的戒治环境。咨询频率为每周一次，每次一小时。工作方法融合求助者中心疗法、认知行为疗法和艺术治疗等，将几类治疗方法的具体技术进行整合使用。 本案例历时四个月，共进行十六次心理咨询，分为三个阶段开展工作： 第一阶段：（第1次~5次咨询）。 本阶段咨询时，陈某所面对的负性生活事件还没有处理好，情绪受事件影响时常处于激情状态，大量的负性情绪积压，身心处于严重不平衡状态。选用SCL-90对陈某进行测试，心理测试结果显示： 针对此情况，咨询师根据求助者中心疗法的原理设身处地理解求助者，与其坦诚交流，给予其无条件积极关注，让其可以将压抑在内心的想法表述出来，帮助其宣泄负性情绪。同时，在咨询中融入指导性音乐想象、绘画疗法等艺术治疗技术，帮助来访者宣泄不良情绪，更好地实现表达，增加其积极情绪体验。 1、咨询摘录（一） …… 咨询师（下文简称咨）：你刚才和我说了你被吴某殴打的事情经过以及现在事情的发展情况。在整个事情中你感到自己受了很多委屈，但你一直在努力寻求好的方法去解决这个事情。 陈某（下文简称陈）：是的，我已经很努力了…… 咨：从你的话里，我感觉到在这件事情的处理上，你对警官似乎有一些不满，对吗？ 陈（眼睛一亮，使劲点头）：是的，我有很多不满，我就是不敢说。毕竟在这里，我离不开警官的帮助，我需要警官对我有一个好印象。我之所以主动去找吴某和解，也是希望给警官留个好印象，以后对我好一点。 咨：我能理解你的这种想法，你现在面对警官的时候既有不满又有所期待，是这样吗？ 陈：是的，我希望警官对我好一点，能根据我的想法去处理一些事情，毕竟我已经很辛苦了，我想想都觉得活着没意思……有时候想想，我还不如一直呆在戒毒所，至少不用去烦这些事情……（再次陷入沉默） （咨询师陪伴求助者一起沉默，同时伸出双手去握住求助者的手，求助者感觉到咨询师的动作，翻过手紧紧握住咨询师的双手，开始流泪……咨询师给求助者递上纸巾） 陈（擦干眼泪）：我不能哭，我一哭我血压就会升高，就会头痛，我不能哭…… 咨：嗯，不要紧张，让我们一起来做一下深呼吸，放松一下。来，让我们慢慢地吸气……呼气…… （求助者跟随咨询师的节奏，做了几次深呼吸，情绪逐渐平稳下来。） …… 陈：我不知道怎么办，我真的好累了，太辛苦了，我觉得自己撑不下去了……（求助者蜷缩在椅子上，开始默默流泪） （咨询师把求助者从椅子里扶起来，慢慢的拥抱住求助者。） 咨：老师知道你很累，你很辛苦，你已经很努力了。现在你可以把全身的重担都放在老师身上，老师给你依靠。 陈：（对咨询师的拥抱越来越紧，接着嚎啕大哭，然后开始大叫）啊……从来没有人这样抱过我，我妈妈也没有这样抱过我…… 陈某在拥抱了咨询师十分钟左右后，开始慢慢平静下来，然后向咨询师表示自己头有点痛。咨询师让求助者选择一个舒服的姿势坐下，然后让其进行肌肉渐进式放松和积极音乐想象，感受积极情绪体验。在音乐想象结束后，求助者情绪明显好转，并向咨询师述说自己想到的一些事情的具体处理方法。 …… 2、咨询摘录（二） …… 咨：根据你刚才说的，我想你现在是很希望能够让自己心里不再堵的难受，不再那么烦躁，能够平静下来。但是你现在已经尝试过的方法——去宣泄室宣泄，咬自己的手之类的都没有好的效果。 陈：是的，我以前也没去过宣泄室，那天去了一下，感觉并不好。而且，我现在血压不稳定，打那个橡皮人，可能我血压会升地更高。咬自己的手，不但没有用，还被警官批评了。我现在也不知道怎么办。 咨：其实，宣泄情绪的方式方法有很多种，我建议你尝试一下绘画这种方法，你愿意试试吗？ 陈：我不会画画，以前在学校就画不好。 咨：我们现在说的画画和一般的绘画不一样，不存在画地好不好的说法。我们只需要根据我们内心的需要去挥动画笔就可以。你愿意尝试一下吗？ 陈：那我试试吧。 第一张画：这些事对我的伤害和影响 陈某在音乐中边画边说，同时不停地流泪，音乐结束了，还向咨询师表示，想再涂画一会儿。 第二张画：事情发生时，内心的感受 陈某自述，感觉心碎了，心被射了一箭，心里黑压压的一片，心被纠结在一起，扭成一团。 第三张画：这些事具体的情况 陈某说了几件具体的生活事件，在咨询师的协助下不再放大地看事件本身。 第四张画：我希望实现的最圆满的情况 陈：我希望所有的警官都围绕着我，听从我内心的想法。 咨：我理解你的这种愿望，但是你觉得这种情况成为现实的可能性有多少？ 陈：没有可能，但是我很希望这样。 咨：嗯，那你能不能把自己的愿望调整一下：变成我和警官们能进行良好的沟通，得到她们的理解。 陈（想了一下）：嗯，这样也可以。 咨：那你觉得调整后的情况成为现实的可能性有多大？ 陈：应该还是比较有希望的吧。 第五张画：我现在再想这些事的心情 陈：我现在再想这些事情，心里平静多了，虽然有时候还是情绪会有点起伏，但总的感觉没有那么激动，那么难受了。 …… 第二阶段：（第6次~13次咨询）。 本阶段咨询中，陈某所面临的严重负性生活事件已经结束，焦虑情绪有所缓解。但在该事件发展过程中，陈某的负性核心信念被激活，在应对日常生活事件和人际交往时，出现大量负性情绪和消极行为。这些负性情绪和消极行为与抑郁症状形成恶性循坏，同时，陈某对于自己的负性情绪与生活事件之间的联系持否定态度，回避两者之间的联系，认为自己的情绪都是“无缘无故”的，认为自己对于负性情绪和随之而来的行为无法控制、无能为力。咨询师在理解陈某，与其坦诚交流的同时，让求助者聚焦具体事件（情境），理解自身的负性情绪和生活事件之间的联系，进而引入CBT的部分技术，对其进行心理教育，让其理解自己的负性情绪和消极行为与自身的不合理的思维之间的关系，建立通过改变不合理的思维调整自身情绪和行为的信心，并在日常生活进行体验。 1、咨询摘录（一） …… 咨：看起来，你上周虽然没有发生什么比较严重的坏事，还有一些好事发生，但是你感觉并不太好。我替你归纳了一下，主要是三点：1、快乐不持久。2、做事情没有动力，感觉所有的事都很无趣。3、日常需要做的事静不下心来做，容易烦躁。你觉得是这样吗？ 陈：是的，其实没什么事情，就是无缘无故感觉很烦、很累。最好现在让我吃点什么药，就不用去烦了，我不想让自己活得那么辛苦、那么累。 …… 咨：这些事情让你觉得心烦意乱，疲惫不堪，对吗？ 陈：是的。 咨：那么你刚才说自己无缘无故感觉很烦、很累这种说法就不成立了，你很烦、很累是有原因的，原因就是你刚才说的那些事情。我这样说，你觉得有道理吗？ 陈：嗯，你这样一说，我好像的确不是无缘无故觉得烦。这些事情我每天放在心上。表面上看，这些事情我现在并不能做什么。但是，它们天天在我脑子里，像个胶带胶在我身上。 咨：那你现在应该可以明白自己的烦躁情绪和这些事情之间的联系了。 陈：嗯，可是我现在根本没办法解决这些事情，所以我的烦躁情绪也没有办法缓解。 咨：“我现在根本没有办法解决这些事情，所以我的烦躁情绪也没有办法缓解”，当你现在这样想的时候，你感觉怎么样？ 陈：我感觉很沮丧、很难过。 咨：这种想法让你的情绪低落。 陈：是的。 咨：那如果现在你尝试着调整一下自己的想法，把它转换成“我现在虽然没有办法解决这些事情，但是我还是可以通过一些方法缓解因为这些事件引发的烦躁情绪”，这样你会不会感觉好受一点。 陈：嗯，如果这样想的话，是会感觉好受一点。但这不是真的。 咨：你说不是真的，是指我提出的调整过的想法不符合客观事实，对吗？ 陈：是的。 咨：在无法改变事情本身的时候，通过一些方法去缓解自己的烦躁情绪的具体做法，我记得我向你介绍过放松训练，你和我反馈放松训练过对于缓解你的烦躁情绪有一定效果。 陈：哦，这倒是真的，放松训练还是有点用的。 咨：那么现在我们再来看你刚才的想法和我提出的调整过的想法，哪一个更符合客观实际。 陈（想了一想）：你说的更符合事实。 咨：那你现在的情绪还像刚才那么低落吗？ 陈：我感觉好一点了。 咨：嗯，你看事情本身——“自己现在没有办法解决那些事情”并没有发生变化，但是你的情绪发生变化了，你觉得这是什么造成的？ 陈（笑了一下）：我的想法变了。 咨：是的，我们的情绪和具体事件（我们也可以称之情境）之间是有联系的，但是并不完全是由具体事件（情境）本身决定的，其中我们的想法发挥了重要的影响，这些想法和我们后续的行为之间也有很密切的关系。我们想调整自己的一些不良情绪和行为，可以通过调整我们的想法来改变。比如，你最近时常感觉烦躁，可以通过去调整你的想法来处理好这种情绪。你想尝试一下吗？ 陈：嗯，我愿意试试。 咨：那好，我先来和你说说想法、情绪、行为这个认知三角。 2、咨询摘录（二） …… 陈（耷拉着脑袋）：我感觉我快要崩溃了。这段时间发生了许多事情，我感觉自己实在受不了了。 咨（拍拍求助者的肩膀）：那我们现在根据事情发生的前后先把这些事情理一理，你看怎么样？ 陈：好的。 （咨询师与求助者就这些事情进行讨论……） 3、咨询摘录（三） …… 咨：嗯，根据你的陈述，事情发展到最后，小组里其他学员和警官都站在你这一边，为什么你还是感觉受委屈了？ 陈（想了一会）：我也说不清楚，就感觉很难受。 咨：你一下子说不清楚，那你用一下我们上次说的认知三角分析一下，你看怎么样？ 陈：好的。 第三阶段：走出小黑屋（第14~16次咨询） 本阶段的咨询中，来访者的抑郁症状得到了缓解，日常生活效能提高，人际关系好转。求助者对于事件、情绪、想法、行为之间的联系有一定程度的理解，对自己既往的一些不合理的行为模式有所反思，在日常生活中开始寻求建立新的行为模式。 咨询师对于求助者的表现给予积极鼓励，同时帮助求助者一起回顾整理整个咨询过程，让求助者更清晰地看到自己的变化和进步，从而巩固咨询成果。
【案例思考】
陈某在经过16次咨询后，整体情况有所好转，抑症状有所缓减，心因性高血压得到较好的控制，不明原因的呕吐没有再发生，社会功能有所改善，咨询的目标基本完成。但由于求助者的成长经历坎坷、现实生活压力较大，对于求助者的后续工作还需要继续，才能帮助求助者较好地维护身心平衡，提高心理健康水平，实现自我成长。 对于本案例，咨询师主要有以下几点体会： 1、兵无常势，水无常形，对于戒毒人员的咨询工作要从戒毒人员个体情况与场所戒治工作实际出发，要兼容并包，不能过于墨守成规。在本案中咨询师融合了多种疗法的技术，并且对于部分技术，根据实际情况进行了选择使用和调整，效果还是比较不错的。 2、咨询时间安排必须严谨，尽可能克服各种干扰，根据设置开展咨询。在第四次咨询与第五次咨询期间由于节假日等原因，时间间隔地有点长，求助者在遇到问题时，未能及时得到咨询师的支持，引发了求助者更强烈的焦虑情绪和行为上的倒退。幸运的是，由于前期咨询关系建立的较好，这种情况并没有破坏求助者和咨询师的咨询同盟，但是在今后还是要尽量避免。 3、与建立咨询同盟同步进行的团队合作建设必不可少。与求助者建立和谐牢固的咨询同盟是取得良好咨询效果的前提，但咨询师与大队管理民警之间建立互相支持的团队合作也是非常重要的。在本案中，陈XX所在大队从大队领导到主管民警都积极与咨询师沟通交流，给予咨询师充分信任，密切配合咨询工作的开展，充分体现了“四四五”戒毒工作纲要中心理矫治工作的团队原则，为咨询工作的顺利有效开展提供了强有力的保障。
