案例内容
【案例背景】
近年来，随着收治强制隔离戒毒人员的不断增加，戒毒人员的多样性与复杂性与日俱增。更使得场所内疑难怪病突增，但是场所常见病仍然是基层医疗人员所面对的大多数，这就要求我们在诊断速度、诊断准确性与治疗规范性等方面精益求精。其中带状疱疹就是一个场所医疗较常面对的疾病。有学者回顾性分析治疗50例青壮年艾滋病病毒感染者及病人合并带状疱疹，1次者21例（42%）。2次者29例（58%）,3次以上者6例（12%）。因此艾滋病病毒感染者中带状疱疹的发病率及复发率不容忽视。虽然带状疱疹是一个常规性疾病，但是它所对人体的损伤却是严重的，若带状疱疹病损发生于特殊部位，例如眼部，则可能导致可发生角膜炎、角膜溃疡、结膜炎，患者可发生怕光、流泪、眼睛疼痛，以致视力减退，重者发生全眼球炎而导致失明。疱疹病毒也可由脊髓处的神经根向上侵犯中枢神经系统，即人体的大脑实质和脑膜时，就会发生病毒性脑炎和脑膜炎，表现为严重的头痛、喷射样呕吐、惊厥、四肢抽搐，以及意识模糊、昏迷而有生命危险。为了能够在強戒人员患这一疾病时得到科学规范的治疗，下面我们就以一列典型艾滋病病毒感染者带状疱疹疾病的诊疗做一些讨论和思考。 程XX，男，45岁，云南昆明人，未婚，初中文化，无业。该员于2016年10月10日被公安机关决定为强制隔离戒毒，强戒期限为2年，现为某强制隔离戒毒所戒毒人员。该员自1996年吸毒至今，期间多次戒毒。其在2017年4月22日，起床后感觉在右侧颈部胸部出现刺痛感但不太在意，直至中午时疼痛感加剧并出现水泡样丘疹于是报告当班警察，当班干警先送于医务室进行初步处理，后转至我医院进行诊疗。
【方案制定】
做为強戒所医疗机构，它不仅要履行医疗机构职责也要履行強戒工作职责，而強戒所医疗机构的医疗方案它必须有它的兼顾性，这样它就可以让我们条理清晰，更好的进行工作，下面就是针对这一病例做出的诊疗方案： 一是根据病史及症状做出初步诊断。 二是完善相关检查，明确诊断。 三是针对疾病予以规范治疗，并定期复查。 四是对其进行思想开导教育。 五是对治疗效果进行评估。
【实施情况】
（一）根据病史及症状做出初步诊断 第一时间接诊后，先详细询问病史，进行相关体格检查。该学员相关病例资料如下：右侧颈部胸部水泡样疹伴疼痛6小时。患者诉今天中午无明显诱因右侧颈部胸部出现三片潮红斑，后出现粟粒至黄豆大小丘疹，成簇状分布，部分融合，随即丘疹内出现清亮液体。无皮肤瘙痒，无畏寒、发热、头痛、心悸、腹痛、腹泻。精神、饮食可，睡眠欠佳，二便正常。既往患“HIV”“HCV”7年余，未进行抗病毒治疗。手术史有胃内异物取出术，具体不详。查体：T36.5℃，P 71次/分，R 20次/分，BP 140/80mmHg,神志清楚，右侧颈部胸粟粒至黄豆大小丘疹，成簇状分布，部分融合，丘疹内出现清亮液体，无破溃。丘疹沿身体中线右侧分布。 由此可做出初步诊断：带状疱疹。 （二）完善相关检查明确诊断 完善相关检查，必查项目包括：血常规、尿常规、粪常规、胸片、心电图、肝功能、肾功能检查，传染病三项共八项。另外还需根据病人具体情况做针对性检查，如B超、胃镜、CT、分泌物培养、病理学检查等。 针对程XX，除必要项目检查外，还增加了腹部B超、胃镜。 检查结果：HIV抗体 阳性 HCV抗体 阳性。血常规、尿常规、粪常规、胸片、心电图、肝功能、肾功能检查均无特殊。腹部B超、胃镜无异常。 结合患者病史、症状及实验室检查结果确诊为：1.带状疱疹；2. HIV感染；3. HCV感染。 诊断依据：1.右侧颈部胸部出现潮红斑，后出现粟粒至黄豆大小丘疹，成簇状分布，部分融合，丘疹内出现清亮液体。2.丘疹沿身体中线右侧分布。3.实验室检查：HIV 阳性 HCV 阳性。 （三）针对疾病予以规范治疗并定期复查 现经过规范的前期诊断检查工作已明确诊断，现制定治疗计划为： 1.一般治疗。一是避免各种外界刺激，如热水烫洗、肥皂等刺激物洗涂患处。二是避免易致敏和刺激的食物，如鱼、虾、咖啡、酒类等。三是保持局部皮损清洁，对血痂、坏死结痂要清除，注意休息。 2.全身疗法。一是给予止痛剂及营养神经药物，如维生素B1、B12，消炎痛、双氯芬酸纳、贝诺酯片等。二是皮质类固醇激素，多用于抵抗力低下患者（本病例患者吸毒多年并患有HIV感染），口服强的松，30mg/次，1次/天，可以减轻炎症，阻止对受累神经节和神经纤维的毒性和破坏作用，减少后遗神经痛的形成，但应慎用，以免病毒扩散。三是抗病毒药物，首先阿昔洛韦，静滴，按体重一次5～10mg/kg ，一日3次，隔8小时滴注1次,共7～10日。肾功能不全者可用更昔洛韦或乏昔洛韦。四是继发感染者配合应用有效的抗生素，如克林霉素10 0ml，静脉滴注，1次/d；大环内酯类抗生素、喹诺酮类抗生素等。 3.局部外治。以干燥消炎为主，疱疹未破时外搽炉甘石洗剂， 或甘草大黄霜；疱疹已破者，酌情以生理盐水湿敷等。 4.定期对其进行相关项目检查，密切关注身体各项指标。 （四）对其进行思想教育与健康教育 针对强戒学员的特殊性，我们在进行常规医疗时还需要对其进行一定的思想教育与健康教育，主要教育方面有一是依从性教育；二是疾病相关知识讲解；三是戒毒信心的树立；四是相关政策法规教育；五是疾病愈后相关主要事项告知;六是个性化针对性教育等。 对于本病例除上述方面还应增加动员患者进行HIV抗病毒治疗的动员，以及HIV感染者的相关疾病知识讲解。 （五）对治疗效果进行评估 对本次患者所患疾病治疗一段时间后应根据相关检查结果，病情转归程度，症状、体征，鉴别诊断要点等进行综合性评估以确定治疗的效果及诊断的准确性。 针对此病例我们可有以下参照疗效判断标准 治愈—— 皮疹全部消退，自觉症状消失，不留任何后遗症。 好转—— 皮疹大部分消退，自觉症状减轻。 无效—— 经治疗1周以上，皮疹及自觉症状均不见好转者。 本病例患者通过两周的规范化治疗，皮疹全部消退，自觉症状消失，临床评估治愈，予以出院。在此过程中通过医务人员对其的动员教育，程XX积极配合治疗，并且积极要求在疾病治愈身体好转后进行HIV抗病毒治疗。
【案例思考】
（一）效果 本病例中程XX，通过戒毒医疗人员科学，规范的诊疗，所患疾病得到了及时有效的治疗。在经过医治后不仅身体上的疾病治愈，而且戒毒的信心得到了增强。总结下来达到目前效果的原因有以下几点：1.及时准确的的诊断为后续的治疗成功奠定了坚实的基础；2.科学合理的治疗让患病強戒人员在最短的时间内得到了治愈；3.在经过开导后的较好依从性是保障強戒人员这一特殊群体医治顺利的前提；4.对其相关疾病知识的讲解让他对艾滋病的抗病毒治疗有了深入的了解，从而自觉自愿的进行抗病毒治疗。 （二）反思 在本次病例的的治疗过程中也让我们要看到自己的一些不足，如对強戒人员健康知识的普及教育广度深度不够，还须加强強戒人员个人卫生习惯的养成，对于基层戒毒医疗人员的能力提升、业务拓展需要加强。总而言之，随着我国禁毒法规体系的不断健全完善，我们可以预见戒毒工作将越来越专业化、系统化、规范化、科学化。而戒毒医疗作为综合戒治措施中重要环节，对于推进强制隔离戒毒工作的规范化管理、专业化救治、系统化矫正、科学化康复有着十分重要的意义，为此我们要不断提高自己的业务能力，从而为戒毒事业贡献自己的一份力量。
