案例内容
【案例背景】
近年来，在以苯丙胺兴奋剂为代表的合成毒品滥用加速扩张的同时，吸食海洛因等传统毒品成瘾的毒品依赖者有所下降，不少毒品依赖者依然采取静脉注射甚至肌肉注射的方式吸食毒品。这种注射获取毒品的方式给毒品依赖者带来诸多后遗症，特别是静脉注射毒品后对心血管系统的损伤，主要包括血栓性静脉炎、动脉炎、动脉瘤、栓塞等。 静脉注射毒品的依赖者出现血管系统疾病主要原因在于为追求刺激而采取静脉甚至动脉注射毒品，并且在其中混入异丙嗪等药物,导致浅表静脉、小动脉反复创伤，极易引起细菌感染，加上药物的局部刺激，随着时间的延长，浅表静脉、小动脉发生硬化、阻塞，最终导致血栓闭塞性脉管炎的形成。静脉注射毒品依赖者血栓闭塞性脉管炎以下肢最为常见，单下肢或者双下肢均存在。 血栓闭塞性脉管炎临床表现：疼痛是最为突出的症状，根据病程又可分为三期： 局部缺血期：患肢皮肤温度降低，酸胀乏力，部分伴有感觉异常，如麻木、刺痛、出现烧灼感。 营养障碍期：患肢出现静息痛，夜间疼痛明显，患肢皮温进一步下降，颜色苍白，可进一步出现皮肤干燥、脱屑、指甲增厚变形等症。 组织坏死期：患肢出现皮肤发黑、溃疡形成，疼痛剧烈呈持续性。 部分血栓闭塞性脉管炎患者心存逃避心理，有夸大病情甚至人为损伤疾病部位的现象。如何对血栓闭塞性脉管炎患者进行有效的治疗护理，云南省第三强制隔离戒毒所戒毒医疗中心根据病患情况，不断完善诊疗方案、护理方案，制定个体化诊疗计划，分类实施，取得较好的预后效果。
【案例基本情况】
一、基本情况 2020年8月以来省三所戒毒医疗中心统计治疗的46例血栓闭塞性脉管炎患者中，有14例病患处于组织坏死期，28例病患处于营养障碍期，4例病患处于局部缺血期。 二、方案制定 戒毒医疗中心根据患者病情分期，选择性采取诊疗方案，并根据患者基础疾病情况制定个体化的诊疗方案，安排护理人员精心护理。 （一）完善检查：血常规、电解质、血生化等实验室检查。 （二）药物治疗： 1.急性发作期治疗。有局部或者全身感染采取抗炎、抗感染药物，如青霉素、头孢类等抗生素治疗。 2.糖皮质激素应用。如泼尼松、地塞米松磷酸钠注射液等。 3.抗血小板治疗。如氯吡格雷、阿司匹林肠溶片等，防治动脉闭塞性疾病。 4.抗凝药物治疗。如低分子肝素，预防血栓形成。 5.止痛药物治疗。如双氯芬酸钠缓释片、布洛芬胶囊、双氯芬酸钠注射液等对症止痛治疗。 6.中成药物治疗。如脉管康复胶囊、血塞通片、丹参片、红花注射液等活血祛瘀、通络止痛治疗。 7.局部治疗。血栓闭塞性脉管炎伴有溃疡形成者用康复新、红霉素软膏等换药保护创面治疗。 （三）物理治疗：对溃疡形成者采用红蓝光治疗仪红光照射治疗，杀菌消炎，促进创面受损皮肤愈合。 （四）身心关怀：根据病患病情采取心理疏导、适量运动、营养饮食等关怀方式。 三、方案实施情况 （一）完善检查：根据病患的临床表现、症状、体征等初步考虑为血栓闭塞性脉管炎患者，带至检验科完成相关检查。 （二）药物治疗： 1.依据局部或全身感染情况，进行抗炎、抗感染等抗生素药物静脉滴注或肌肉注射。浅静脉未完全损坏者：0.9%氯化钠注射液+青霉素800U或0.9%氯化钠注射液+头孢哌酮钠舒巴坦钠3g静脉滴注；浅静脉损坏者：青霉素80U+灭菌注射用水2ml肌肉注射。 2.急性发作期糖皮质激素应用。浅静脉未完全损坏者：0.9%氯化钠注射液+地塞米松磷酸钠注射液10mg静脉滴注；浅静脉损坏者：泼尼松15mg 口服，一日一次。 3.抗血小板治疗。阿司匹林肠溶片100mg 饭前口服，一日一次。 4.止痛药物使用（临时使用）。患者疼痛难忍未患有消化道疾病的情况下，双氯芬酸钠缓释片50mg，口服，一日一次或布洛芬胶囊 0.3g口服口服，一日两次；有消化道疾病病史患者双氯芬酸钠注射液50mg 肌肉注射。 6.中成药物治疗。根据患者病情选取中成药物治疗，如脉管康复胶囊 4粒口服，一日三次；血塞通片2片口服，一日三次 ；丹参片3粒，口服，一日三次；红花注射液5ml 肌肉注射或5%葡萄糖注射液+10ml红花注射液静脉滴注。 7.局部治疗。伴有溃疡形成，创面较大且迁延不愈的患者采取消炎药物如康复新液冲洗创面、敷以红霉素软膏。 （三）物理治疗：对溃疡形成患者者采用红蓝光治疗仪红光照射，每天一次，每次20min。 （四）身心关怀 针对这部分患者根据其具体情况安排心理医师为其进行相应的心理疏导，引导其树立克服病痛和戒毒信心；同时听一些欢快的音乐和积极鼓励其参加一些能够适当锻炼身体的活动，如太极拳、八段锦、队列训练等；在饮食方面给予富含维生素和高能量易消化的食物，补充身体所需的营养，增强体质。 四、实施效果 根据随访结果显示，14例组织坏死期患者经过个体化治疗，溃疡面在1个月内完整结痂，创面完全愈合，患处疼痛明显减轻；28例营养障碍期患者经过治疗患处疼痛减轻，皮温恢复，皮肤颜色有所恢复，皮肤干燥、脱屑、指甲增厚变形等症状有不同程度减轻；4例局部缺血期患者患肢肢皮肤温度恢复，酸胀乏力减轻，麻木、刺痛、烧灼感症状消失。
【案例思考】
血栓闭塞性脉管炎患者在采取静脉或肌肉注射毒品的毒品依赖者中较为常见，部分毒品依赖者在静脉注射毒品中损坏皮脂薄弱部位浅表静脉，导致静脉输液治疗难以进行，特别是当这部分患者因病需要进行静脉血检验时，静脉穿刺异常困难。不少戒毒场所为安全起见，戒毒医疗中心未开展深静脉置管术，当这部分戒毒人员发生紧急情况可危及生命时，开通静脉通道存在巨大困难。血栓闭塞性脉管炎伴有全身浅表静脉损坏戒毒人员在紧急情况发生时，如何顺利开通静脉通道，及时建立有效循环是当前戒毒医疗机构需要重视的问题。 （一）强化卫生健康教育。加强戒毒场所卫生健康知识宣传，由戒毒医疗中心专业医务人员对戒毒人员进行有关静脉注射毒品带来的危害进行专题讲座，从如何预防到如何自我保养患处皮肤等方面入手，详细进行血栓闭塞性脉管炎疾病的宣传教育。 （二）完善医疗设施设备。戒毒医疗中心未开展深静脉置管术的情况下，完善医疗机构静脉穿刺设施设备，如购入血管显像仪，辅助医护人员对浅表静脉损坏患者进行静脉穿刺，准确评估血管的准确性，降低穿刺风险，提高穿刺成功率，提高护理质量，降低病患穿刺痛苦，发生紧急情况时能及时开通静脉通道，建立有效循环。 （三）加强戒毒场所康复医疗人才培养。血栓闭塞性脉管炎是一种长期慢性疾病，康复治疗早期介入非常重要。康复治疗师对患者进行康复评定、制定康复治疗处方，对患者下肢进行功能恢复训练等。戒毒场所专业医疗技术人员较为紧缺，而康复医疗专业人才紧缺更为明显，无论从戒毒人员身体健康出发，还是从戒毒人员疾病治疗后康复训练而言，都离不开专业的康复治疗师协助。
