案例内容
【案例背景】
“秋菊能傲霜”，她叫秋菊（化名），却名不符实，年近50，有着近20年“毒龄”，多毒混吸（海洛因、冰毒、麻古等），是一名严重吸毒成瘾、一身病痛的“资深瘾君子”；她的“毒龄”比很多老民警的工龄还长，她的病历是全所之最，所内所外病历总计有8本，叠起来有近10cm厚度；她先后住过三次青春医院，所外门（急）诊多次；她的疾病诊断多达数种：阿片类及苯丙胺类药物依赖综合征、戒断反应、低钾血症、长Q-T间期综合征待排、恶劣心境、抑郁症伴焦虑发作、低血压病、支气管哮喘、更年期综合症、右上陈旧性肺结核；她曾有频繁求诊（求医求药）行为，就像她对毒品的渴求与依赖……她是我见过对毒品依赖最重、受害极深、病程最长、表现最多元化、症状最典型的强制隔离戒毒人员，也是我在医疗工作中遇到的最复杂棘手、最具挑战性和教学意义的典型病例之一。 秋菊，女，1964年出生，已婚，高中文化，城镇户口，无业，于2011年12月由温州某强制隔离戒毒所送入我所，于2013年10月提前解除出所，戒毒次数2次。 家庭社会关系及个人经历：与一般吸毒者家庭并无二致，家庭及成长并不幸福，单亲家庭，有一个姐姐，父母早年离异，跟随其母和姐长大，从小缺乏关爱，但学习成绩较好，家庭经济一般，高中毕业后即外出打工挣钱，结婚生子，夫妻感情不和未办离婚，儿子高中毕业后也打工挣钱。20多年前来到温州打工，开始接触并吸食毒品成瘾。朋友不多，因吸毒家人与其联系甚少，缺少温情与关爱。 入所以来与家人少有联系，亲情观念淡薄，平时也没有人接见探视与汇款之类，属于“三无”人员，加上身体不适多病，性格孤僻自负，不愿与人交往，喜欢自己独处，顾影自怜。 个人吸毒史：患者从1995年10月开始接触并吸食毒品成瘾；吸毒种类：开始是海洛因，后来随着一些新型合成毒品的出现又吸上了冰毒、麻古等；吸毒方式：烫吸及注射，有静脉注射“白粉”（海洛因）史，约300-500元/日用量，手背及手臂上有注射疤痕，静脉血管条件差，弹性不佳，回血差，很难找到治疗用途血管，导致入所后治疗时常常出现静脉用药困难，后来随着系统的戒毒治疗与康复逐渐有好转。曾服美沙酮替代治疗（具体用量不详）。 既往史：有肺结核病史，经常性头晕头痛发作，全身无力、胸闷呼吸困难急救史（具体不详），哮喘史，经常性胸痛、心悸、手足发麻等等。自诉刚吸毒前两年身体还好，之后这十多年来身体就出现上述诸多状况，健康每况愈下，多病一身不适，但不曾去医院正规检查治疗，家人也不管她，“太难受了就吸口毒品感觉会好一点”……毒品彻底摧毁她的身心健康，一点点吞噬她的生命，同时却也成了她的“万能药”，这样的恶性循环，真是可笑可悲。
【案例基本情况】
因秋菊主诉病史较多，入所时我们作了详尽的检查：内外妇科及五官科，胸片、B超、心电图、HIV及性病检测、血常规生化全套等各项实验室检测。结果发现多项异常：消瘦、低血压、听力减退、视力老花、右上陈旧性肺结核、心电图Q-T间期延长T波改变、盆腔炎等，对照《禁毒法》、《浙江省强制隔离戒毒人员严重疾病认定标准》符合接收条件，予以接收。 （一）秋菊是“病菊” 秋菊入所后，表现出积极的看病欲望，她有主动地求诊（求医求药）行为，就像她对毒品的渴求与依赖，最频繁的时候曾经几乎是每天要看病，一天不吃药就担忧焦虑紧张、缺乏安全感；所外吸毒摧毁健康所内又极度关注自己身体，这种矛盾实属情理之外意料之中，多数戒毒者都会存在这样的矛盾心理行为特征，而具备这种性格行为特征的人往往意志力薄弱，对毒品容易成瘾（产生依赖），难以戒除。 秋菊来看病，看得最多的是头晕乏力、全身酸痛、胸闷心悸、手足发麻等躯体性不适，同时也表现出焦虑、抑郁、沮丧、睡眠障碍等精神情感性不适，还存在习艺劳动任务完不成、孤僻自负、学习困难等一定程度的社会功能损害。体格检查发现：低血压（平均BP78/52mmHg左右，最低时仅70/42mmHg），心率偏慢（平均HR56次/分左右，最低时仅50次/分），听力减退（须在其耳边大声说话才能听清楚）。多次心电图提示Q—T间期延长（QTC最长曾达到511），T波改变。出现过严重低钾(急诊电解质血钾仅2.8mmol/L)，多次的支气管哮喘急性发作等危重症。但因不符合所外就医及另行处理条件不能办理。 （二）按轻重缓急分清主次，先治病救人 综合上述各项，迫切需要及时治疗的是躯体疾病，比如心脏疾病，比如低钾血症，比如支气管哮喘急性发作等等。首先需要高度重视的是心脏问题，为排除长Q-T间期综合征，警惕尖端扭转性室速、心脏骤停的危险，曾于2012年2月及3月先后两次送青春医院心内科住院治疗，好转出院；同年5月因突发严重低钾由120急救好转后第三次入住青春医院治疗，好转后出院。对于所内有条件的，积极治疗支气管哮喘急性发作等其他躯体疾病，没有条件的及时转上级医院或请专家会诊。秋菊身体逐渐好转。 （三）“病”非如此简单 虽然秋菊身体逐渐好转，但她看病次数似乎并未减少，依然有频繁的求诊（求医求药）行为，每天要吃大把的药，内心才安稳。除了常规的治疗用药之外，还经常以头痛、感冒为由隔三差五地去开“去痛片”、“快克”等药吃，不吃就会感觉周身疼痛、哈欠、流涕、失眠、疲乏等。但凡一种药用上去之后，患者就不肯停，害怕停药之后复发，所以吃的药越来越多。 一段时间后，秋菊仍诉时有头晕、乏力、心悸等躯体性不适感发作，但各项客观检查均提示稳定并好转：心电图虽仍有Q-T间期延长，但已明显好转（最好的一次结果：QTC451，仅轻度延长），电解质多次复查均正常，血常规、血糖、肝肾功能等均正常，血压有时仍会偏低，予中成药及对症支持、休息等治疗。尽管如此患者主观症状上并无多大改善，仍感全身不适（比如全身游走性痛等躯体化症状），睡眠障碍及不开心、心境差等情感性不适，频繁就诊。 （四）理清思路，拨云见日 面对秋菊的这些情况，已经不能简单地用躯体疾病来解释和对待了，理清思路后，进一步深入了解其病史，归纳出存在典型的三大症状： 1. 躯体化症状：包括全身不适，游走性痛、头痛头晕、乏力、心悸、哈欠流涕等，难以用躯体器质性疾病来解释。 2. 精神情感性症状：主要表现为顽固性失眠、焦虑烦躁、心境恶劣等；症状典型的强迫行为：如频繁求诊、服药，强迫性觅药行为如“止痛药、快克”等寻求替代，想以此重复体验心理快感、一定程度上减轻躯体化症状。强迫性觅药行为是判断药物依赖的重要指征之一。 3. 一定程度的社会功能损害：孤僻自负、学习困难、习艺劳动完不成等。 这三大症状符合“药物依赖”表现，秋菊有典型的生理依赖（躯体依赖）和心理依赖（精神依赖）症状。结合其病史、个人吸毒史及客观体征，经过冷静思考、综合分析，形成“阿片类及苯丙胺类药物依赖综合征、稽延性戒断症状”的诊断。至此拨云见日，秋菊身上所有的问题都得到了合理的解释，毒品确是万病之源。 （五）科学戒治，秋菊绽放 在确立诊断后，根据秋菊的具体情况综合考量，制定了科学的戒治方案。 1. 适时安排了医院精神卫生科专家会诊，诊断为：恶劣心境，抑郁症伴焦虑发作；给予精神科药物氯硝西泮、舍曲林、文拉法辛等治疗，疗效较好，上述症状得到改善。 2. 针对反复出现的稽延性戒断症状给予行之有效的戒断药物治疗，如山菪莨碱的应用，静脉用药三天后躯体化症状一般都能得到缓解，连心电图结果都会好转，连带精神情感性不适也相应减轻。 3. 心理行为治疗，矫治不良行为。 主要针对频繁求诊、服药等强迫行为和开“止痛片、快克”等强迫性觅药行为。首先是耐心解释、真实告知病情，消除顾虑，因其躯体疾病经积极治疗已基本好转和稳定，目前已无大碍，有些药物并不需要继续使用，是药三分毒，反而对身体有付作用，并果断停用部分药物，秋菊发现并未出现不适，之前的担心是多余的，反而省下许多医药费，对医生产生充分的信任感，之后趁热打铁，只留下常规用药维持治疗，一切水到渠成，秋菊表现得很配合，也成功瓦解了她的不合理信念。其次是注意力转移法，在前面建立的良好基础上，从原来的长期病假休息，鼓励其大胆参加习艺劳动及参与文体活动，并与其大队取得配合，安排其力所能极、较为擅长的工作和文体活动，给予一定的产量指标，循序渐进、锲而不舍;秋菊其实是个聪明的人,有较强的学习和接受能力,她能较高质量地完成布置的各项任务,并从中找到了工作与学习的乐趣,不再整天想着看病吃药和全身不适；人也逐渐变得开朗合群,不再莫名地紧张和焦虑，整个人放松了，晚上也睡得香了，与小组成员间的关系也日趋融洽，这其实又是一种良性循环。 4. 人性化关爱，传递正能量，温情暖人心。 因多毒混吸，“毒龄”长，毒品严重摧残了秋菊的身心健康，使她患有多种疾病，而她一度担心自己没钱是不是会不给她看病，几次下来后她逐渐打消了顾虑，因为医生对每个病人都是一样认真负责的，而作为重点病人，还额外对她多了一份关爱：因其有低钾血症史及低血压病，除了治疗性用药外还帮她申请营养补给品（如21-金维他、黄芪生脉饮等）及病号餐等改善体质；还与大队积极沟通、紧密配合，提出在习艺劳动、生活上给予相应照顾（如产量打折、订好菜等）的合理建议，促进康复。 （六）毫不松懈，巩固戒治成果 经科学戒治，秋菊不再是“病菊”，她的病症已极大的好转并稳定，此刻并不能松懈，需调整方案，巩固戒治成果。 1. 基础性用药的维持治疗，如精神科用药、躯体性疾病的用药，遵循标准化疗程、剂量、用法，以防复发。 2. 阳性强化疗法。对于她的进步和转变及时给予肯定和表扬、适当的奖励，促使这种好行为、好习惯的保持。 3. 培养健康的兴趣爱好，充实业余生活，闲着就容易胡思乱想，空虚会引发对毒品的渴求。建议其看书、写稿件、帮忙出黑板报、写家信、唱歌、下棋等，发挥特长，实现自我价值，体验成就感。 4. 培养自我控制能力，增强抵制毒品诱惑能力，拒毒能力测试等。提高出所后操守保持率，降低复吸率。
【案例思考】
（一）多药滥用（多毒混吸）、吸毒时间长（“毒龄”长）、药物依赖严重的“资深瘾君子”往往存在严重的身心健康受损，临床表现复杂，典型的可以归纳为三大症状：躯体化症状、精神情感性症状、不同程度的社会功能损害。其中躯体化症状可能是本身存在的原发疾病所致（器质性的），也可能是毒品损害机体各系统导致躯体疾病所致（器质性的），还有可能是毒品戒断反应所致（功能性的）。临床上应注意诊断和鉴别（可以通过既往病史、吸毒史、客观体征及检查结果予以鉴别）。以免漏诊、误诊，延误病情和治疗。 （二）治疗原则上应先治病救人，按轻重缓急的顺序，分清主次，保持思路清晰，切实维护医疗安全。像本文秋菊当初若是先行心理行为矫治而没有积极治疗躯体疾病的话，后果很难设想。 （三）应当重视精神情感性症状中出现的强迫行为，特别是强迫性觅药行为，不应简单草率地下结论：伪病、诈病或干脆冠以“神经症”的帽子。强迫性觅药行为是失去自我控制能力的表现，而非意志薄弱或道德问题。从秋菊的戒治经验中发现心理行为矫治效果较好。 （四）应当重视阿片类药物依赖者稽延性戒断症状的出现。阿片类药物依赖者经脱毒治疗后，在相当长的时间内会出现躯体、精神的不适，称为稽延性戒断症状。容易误诊为感冒、疲劳综合征、单纯的睡眠障碍等。从秋菊的戒治经验中发现戒断药物治疗效果较好，可以较快地缓解症状，比如山莨菪碱。 （五）在科学戒治，综合性治疗环节中，心理行为治疗是矫治不良行为的重要手段，主要针对患者的心理依赖及其他心理行为问题，主要目的是预防复发和复吸。药物治疗同时配合心理行为治疗可提高治疗效果，心理行为治疗应作为药物依赖治疗的重要环节。具体有“合理情绪疗法、阳性强化法、注意力转移法、厌恶疗法,系统脱敏疗法”等等，根据个体情况作出选择。在对秋菊的戒治过程中运用了前三种疗法，收获了理想的效果。对三个“率”：提高“戒毒治疗的成功率”，培养戒毒人员的自我控制能力，增强抵制毒品诱惑能力，提高出所后“操守保持率”，降低“复吸率”意义重大。 （六）精神卫生科的会诊诊断与药物治疗在科学戒治过程中也起到了积极的作用，尤其是对于多药滥用者。所以要求我们的知识更加全面：不仅要有丰富的医疗专业知识，还要深入精神卫生领域的研究，加强戒毒业务学习，提高戒毒业务水平。 （七）医疗与习艺劳动、管教的积极沟通、紧密配合、默契协作很重要，需要有团队意识和精神。 “秋菊能傲霜, 风霜重重恶。本性能耐寒, 风霜其奈何。”禁毒工作形势严峻，无论是戒毒人员还是医疗工作者和管教民警，都面临风霜的考验，让我们经受住考验，在现代强制隔离戒毒工作模式下，用秋菊凌霜自行的品格，傲霜斗艳。
