案例内容
【案例背景】
原发性高血压是以体循环动脉增高为主要表现的临床综合征，是最常见心血管疾病。在绝大数患者中，高血压的原因不明，称为原发性高血压，又称为高血压病，占高血压患者95％以上。高血压患者除了本身症状外，长期高血压还是多种心血管疾病的重要危险因素，并显著影响着重要脏器如心、脑、肾的功能，最终可导致这些重要脏器功能衰竭，严重威胁着患者的生命健康。近年以来，司法行政戒毒场所强戒人员中，身患高血压、脉管炎等心脑血管疾病的比例更是高于普通人群，且呈现出发病年龄年轻化、病因复杂化、治疗难度化的特征，严重威胁着教育戒治场所的安全稳定。 病例资料 强制隔离戒毒人员岩某，男，离异，小学文化，云南省西双版纳傣族自治州人，农民。入所体检自诉既往身体健康，未发现明显异常，体检状况基本合格。 发病经过 上午9时，患者因“头晕、头痛3天”至大队医务室就诊。无昏迷、晕厥、呼吸困难，无呕吐、呕血、黑便等其他不适症状。自诉近期饮食睡眠和大小便情况正常。查体：T36.7℃，P98次/分，R20次，BP192/120mmHｇ，双侧眼底小动脉增粗，无眼底渗血，双侧劲动脉搏动增强，双肺呼吸音清、未闻及干湿性啰音；心率98次/分，律齐，无杂音；腹软，无压痛、反跳痛；生理反射存在，病理反射未引出，其余检查未发现明显异常。ECG检查示：窦性心律；正常范围心电图。 结合强戒人员岩某病史，临床表现和体格检查，心电图检查情况，大队医务室医师对岩某的病情做出分析：该学员为46岁中年男性，出现的“头晕、头痛”的不适症状和符合高血压引发的临床症状；加之其长期吸食毒品冰毒，长期吸烟；既往无肾病综合征、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤等疾病；其血压升高超过180/110mmHg。初步诊断为：高血压3级，很高危。综合分析，该学员血压水平如不能得到有效控制，随时有进展急进性、恶性高血压，导致爆血管破裂出血、脑梗，心脏肾脏功能衰竭危及生命的可能。
【案例基本情况】
一、紧急实施情况 （一）一般支持治疗：患者血压水平较高，为了防止病情进一步恶化，给予其暂停车间习艺劳动、暂停强度较大的康复训练，予休息。低钠盐饮食（钠盐摄入量≤6g/d）。 （二）药物的应用：使用三联降压药协同治疗的方案，硝苯地平片20mg po Tid;卡托普利片50mg po Tid;酒石酸美托洛尔片47.5mg po Tid。此后每天早晨监测血压变化情况，2018年2月9日、10日、11日血压分别是176/112mmHg、172/110mmHg、182/108mmHg，强戒人员岩某自觉“头晕、头痛”症状缓解不明显。连续服药一周，再次监测血压仍高达174/106mmHg，血压下降不明显，岩某症状改善不明显。第8天开始，停用“酒石酸美托洛尔片”改用“厄贝沙坦片150mg po qd”其余治疗不变，继续每天监测血压变化，此治疗方案执行一周，血压水平多在170/110mmHg，岩某自觉病情减轻有限，其对自己病情担忧加剧。在做好岩某情绪安抚的同时，第三周再次对降压方案做出以下调整：停止使用“硝苯地平片”、“卡托普利片”改用“硝苯地平缓释片5mg po qd”、“吲达帕胺片10mg po qd”，“厄贝沙坦片150mg po qd”用法用量不变，第17天血压为148/90mmhg，此后几天血压继续下降至130/80mmHg左右，岩某自觉“头晕、头痛”已经基本缓解，未出现其他不适。明确该强戒人员病情稳定，情绪平稳。 （三）转诊：该强戒人员血压得到有效控制，病情稳定，暂不需转诊。 二、后期维持实施情况 经过前期积极治疗，目前病情明显好转，给予后期维持治疗。 （一）内科基本治疗 1.饮食：营养清淡饮食，低钠盐饮食（钠盐摄入量≤6g/d）。 2.戒烟，避免情绪较大幅度波动，暂停强度较大的康复训练。 3.定期监测血压和其他生命体征。 （二）药物治疗 每天继续使用“硝苯地平缓释片5mg po qd”、“吲达帕胺片10mg po qd”，“厄贝沙坦片150mg po qd”维持治疗。 （三）后期身心关怀 该患者回所后根据其具体情况安排心理医师为其进行相应的心理疏导，引导其树立克服病痛和戒毒信心；同时积极鼓励其参加一些强度适当康复训练活动如太极拳，广播操等；饮食上，以低盐、清淡为主，适当补充身体所需的营养，增强体质。
【案例思考】
本案例对于司法行政戒毒场所医疗工作的几点反思 本案例是一起戒毒场所内比较常见病例，该强戒人员发病时，血压水平就比较高，临床症状比较典型，但是普通降压治疗方案效果不理想，患者情绪出现了波动，准确的进行病情风险评估，及时进行治疗方案的优化，最终患者病情化险为夷。分析、总结本案例的处置经过，带来以下几点反思。 一、是加强场所内强戒人员病情动态监测。 入所体检“没病”“基本合格”并不意味着就真的身体健康，疾病的发生发展原本就是一个动态发展的过程，加之受到软硬件的限制，有些疾病不一定能够在入所体检时就及时发现，所以加强对入所后强戒热不定期不定期的疾病排查尤为重要。 二是治疗方案选择因人而异，不断优化。 高血压患者治疗，常用的五类降压药，即利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道拮抗剂（CCB）、血管紧张素酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素酶Ⅱ阻滞剂（ARB），在使用选择2至3种降压药协同治疗时，大部分患者都能够取得不错的疗效，特殊情况遇到病因明确而治疗效果不理想时，应对治疗放做出及时调整优化，以利尿剂为基础的“三联治疗”方案是一种不错的选择。 三是要不断提高医务人员的业务知识水平。 司法行政戒毒场所因自身特殊的原因，医务人员与社会综合医院交流学习较少，缺乏系统学习培训的机会，专业技术知识提高有限，设备设施匮乏、陈旧等原因，不能够较好的满足场所医疗现状的要求。所以医院人员要不断加强自我学习，同时单位还应该不同岗位的需求，分批次组织医务人员到三级医院进修学习，切实提高医务人员专业技术水平，提高诊疗水平，为保障场所安全稳定提供医疗保障。
