案例内容
【案例背景】
带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起的急性感染性皮肤病。病毒经呼吸道黏膜进入血液形成病毒血症，人体感染水痘-带状疱疹病毒后，根据自身免疫情况不同会出现不同的结果，尤其戒毒人群感染后，可发生水痘；即使免疫力强的可呈隐性感染，当机体免疫力降低时，如创伤、疲劳、恶性肿瘤、病后虚弱、使用免疫抑制剂等，潜伏的病毒被激活，沿感觉神经轴索下行到达该神经所支配区域的皮肤出现区域增殖，从而引发带状疱疹。临床上以突然发生的、沿神经带状分布、单侧分布、密集成群的疱疹为特点，疼痛明显，愈后极少复发，年龄愈大，神经痛愈重。病变可分布在一侧胸部、背部、头面部、臀部及下肢等，疼痛的位置决定于受侵犯的神经，严重者病变可呈双侧分布。本病春秋季节多见，好发于成人，机体免疫力较差的戒毒人群尤为突出。
【案例基本情况】
一、体质情况 戒毒人员杜某某，男性，32岁，因吸食冰毒于2018年8月 被决定执行强制隔离戒毒两年，于2018年12月 日转送我所执行强制隔离戒毒。首次吸毒时间为2012年，吸食方式为烫吸，每次吸食剂量为0.2克，既往无重大疾病史。入所体格检查：血压132/80mmHg，心率68次/分，心律齐，听诊未闻及杂音，心电图未见明显异常，其他身体情况无明显异常。 二、发病情况 2019年5月12日晚上，杜某某突发左侧头部疼痛，当日值班医生急诊予以处置，视诊无皮损，无成群水疱，头痛以左侧颞顶部明显，无发热，无恶心呕吐，无畏光流泪，无眼痛，血压110/72mmHg，心率88次/分，律齐；拟诊头痛待查：偏头痛。给予复方对乙酰氨基酚片每次二片，每天三次；氟桂利嗪片一次二片，每晚一次口服治疗。服药三天仍感头痛明显，服用止痛药后能缓解，头痛时轻时重，有时为针刺样疼痛，再次查体，发现左侧颞部、左耳后皮肤出现不规则红斑，局部红斑上有簇集丘疹水疱，疱液清亮，皮损呈带状分布，伴触痛，未超过体表中线，查头颅、颅底CT未见明显异常。初步诊断：带状疱疹。 三、治疗方案的制定及实施 （一）病因分析：由于人是水痘-带状疱疹病毒的唯一宿主，病毒经呼吸道黏膜进入血液形成病毒血症，发生水痘或呈隐性感染，以后病毒可长期潜伏在脊髓后根神经节或者颅神经感觉神经节内。杜某某因吸毒导致机体免疫力下降，且发病时间正处于昼夜温差大，呼吸道疾病高发时期，加之精神压力较大，更因多年吸毒，身体免疫力较弱，潜伏病毒被激活，沿感觉神经轴索下行到达该神经所支配区域的皮肤内复制产生丘疹水疱，同时受累神经发生炎症、坏死，产生神经痛。 （二）诊断处置：杜某某以头痛为首发症状，对诊断带来一定的困难，随着典型皮损的出现，结合疼痛性质，诊断带状疱疹明确。期间因疼痛剧烈，将杜某某带至绍兴文理学院附属医院就诊，诊断为带状疱疹，两者诊断一致。 （三）治疗安排：所戒毒医疗中心根据杜某某的皮损程度、皮损范围、神经累及情况、机体状况，结合绍兴文理学院附属医院治疗方案，对其进行了相应的治疗。 用药以抗病毒治疗为第一要素，给予盐酸伐昔洛韦片，一次0.3g，一日二次，口服；同时对杜某某左颞部、耳后皮损给予3%阿昔洛韦乳膏，一日五次，涂抹皮损处，同时加用止痛、营养神经对症治疗，加巴喷丁胶囊一次0.3g，一天三次，口服；甲钴胺片一次1mg，一天三次，口服。 用药三天后杜某某皮疹、症状稍有改善，皮疹有部分消退，无新发皮损。继续巩固抗病毒及对症治疗，给予盐酸伐昔洛韦片，一次0.3g，一日二次，口服；予3%阿昔洛韦乳膏，一日五次，涂抹皮损处；同时继续予止痛营养神经对症治疗，加巴喷丁胶囊一次0.3g，一天三次，口服；甲钴胺片一次1mg，一天三次，口服。抗病毒治疗八天后杜某某左侧颞部、耳后皮损逐渐消退，水疱部位皮肤出现结痂，疼痛症状较前缓解明显。医嘱予停用抗病毒药物及止痛药。 继续给予营养神经对症治疗，甲钴胺片一次1mg，一天三次，口服，疗程为15日。 （四）医疗效果：经治疗，杜某某左侧颞部、耳后皮损消退，水疱部位皮肤出现结痂，水疱周围皮肤鲜红色褪去，黑色素开始沉着，皮肤逐渐恢复至未患病时状况，神经疼痛症状基本消失，目前状态为基本治愈。
【案例思考】
一、该疾病的预防 水痘-带状疱疹病毒主要通过呼吸道传播，人类为该病毒的唯一宿主，但由于人体的非特异性免疫，在人抵抗力强的情况下水痘-带状疱疹病毒进入体内后即被清除，一般情况下人类的免疫系统可以对该病毒进行免疫。但是患者为吸毒人员，自身免疫系统在一定程度上受损，不能够很好的调动自身的非特异性免疫系统功能，所以吸毒人员在某种程度上系该病的易感人群。本病虽然传染性很小，带状疱疹患者不能直接传播带状疱疹病毒，但能在易感人群中造成水痘的流行。因此针对吸毒人员的总体体质状况，为防止该病毒在所内传播，造成水痘疫情，戒毒医疗中心对该戒毒人员发放口罩，要求该戒毒人员在疾病急性期佩戴口罩，阻断该病毒的传播途径。另外，水痘-带状疱疹病毒体外存活时间短，易于被甲酚皂溶液及紫外线杀灭，因此，戒毒医疗中心在确诊该病例后，即要求该戒毒人员所在大队加强场所环境消毒，每天紫外线照射消毒一小时，地面、厕所等区域用施康溶液湿拖、喷洒，尤其对该戒毒人员所在组进行重点消毒，同时对所有戒毒人员的床上用品进行清洗、暴晒，并对餐具消毒进行了严格的把控。 二、该疾病的并发症及鉴别诊断 带状疱疹的并发症主要为皮损的继发感染，少数严重的病例会并发肺炎、脑膜炎等。同时会遗留神经痛。带状疱疹皮肤损害愈合后，疼痛仍可持续一段时间。部分老年患者神经痛症状可持续数月或年余，可严重影响睡眠和情绪，疼痛程度较重，持续时间较长者可导致精神焦虑、抑郁等表现。 在带状疱疹的前驱期及无疹型带状疱疹中，神经痛显著者易误诊，需加以注意。本例患者以头痛为首发症状，需与偏头痛、三叉神经痛、颅内疾病等相鉴别。偏头痛临床表现为一侧或两侧颞部反复发作的搏动性头痛，常伴呕吐；三叉神经痛以面部三叉神经分布区发生剧烈疼痛为特征，表现为患侧面部的电灼样，针刺样，刀割样或撕裂样的疼痛，疼痛一般不会超过中线，每次发作时间可由数秒钟到1-2分钟后骤然停止，间歇期间一如常人，病情可逐渐加重，疼痛发作次数渐频繁，甚至数分钟发作一次，以致终日不止，触摸患者面部某处皮肤可以诱发疼痛，严重者患者不敢洗脸、刷牙甚至不敢咀嚼；颅内疾病根据症状、体征及头颅CT检查进行诊断。 本病需与单纯疱疹鉴别，后者好发于皮肤与黏膜交接处，分布无一定规律，水疱较小易破，疼痛不明显，多见于发热（尤其高热）病的过程中，常易复发。单纯疱疹通常有在同一部位，多次复发的病史，而无明显免疫缺陷的带状疱疹病人不会出现这种现象。 偶尔也需和接触性皮炎鉴别，后者有接触史，且皮疹与神经分布无关，自觉烧灼、剧痒，无神经痛。 三、该疾病的预后 带状疱疹呈自限性，预后一般良好，大多能自愈，愈后一般可获得终身免疫，仅偶有复发。多数患者康复后无后遗症，但是许多人，尤其是老年人可发生持续数月或数年的疱疹后神经痛，这种疼痛可为剧烈。 四、对于非典型症状的带状疱疹 对于非典型症状的带状疱疹病人，一定要高度警惕，密切观察病人症状体征的变化，及时诊断治疗。同时民警医务人员还需要加强理论知识的学习，以便能够进行充分的鉴别诊断，防止漏诊、误诊。
