案例内容
【案例背景】
张某，女，1979年出生，浙江温州人，小学文化，无业，吸食冰毒史22年。2019年7月因吸食冰毒被决定强制隔离戒毒2年，2019年10月转送我所。 入所后，该戒毒人员每天要求登记看病，反复强调“肠癌”病史，自述目前腹部肿大和便血情况与当年症状类似，要求转上级医院进一步检查，以免耽误病情。主管医生追问病史，该戒毒人员却对当年病情支支吾吾，说不出具体内容，多次建议该戒毒人员联系家属，提供当年病情资料，可家属一直无法提供病例资料，掌握该戒毒人员的既往病情陷入僵局。
【案例基本情况】
一、临床资料 （一）既往病史：体检自述：20岁时曾有晕厥史，当时意识丧失，医院就诊（具体不详）。头痛头晕史，曾外院就诊予头颅CT检查，具体结果不详。2019年5月因被人殴打头、腹部，自述当天在家晕厥2天后自行恢复意识（具体描述不清），1月后去医院就诊治疗3天，出院诊断：腹壁挫伤、头部外伤。既往有左肾囊肿、右肾增大史、慢性盆腔炎、子宫肌瘤、中度贫血、急性胃扩张、低钾史，自述肠癌术后5年，水样便，大便带血1年余，发现腹部肿大半年余，2005年左侧宫外孕腹腔镜手术（具体不详），2003年左侧卵巢囊肿手术史（具体不详），2016年11月22日曾因右侧输卵管峡部妊娠行右侧输卵管切除术+盆腔分粘术，因出血较多给予“O”型RH阳性红细胞悬液，16岁时不慎二楼楼梯摔下致双手腕、前臂多处皮肤啤酒瓶割伤，具体不详，16岁时，左下肢胫前方被钢筋戳伤（具体不详），19岁时右膝内侧被玻璃割伤（具体不详），2002年、2009年分别行剖宫产术，否认其他重大疾病及手术外伤史，否认吞食异物史。吸食冰毒，否认吸食毒品过程中有发生精神异常行为。 （二）辅助报告：2019年10月乐清市人民医院腹部CT示：左肾囊肿（32*44mm） 2019年7月乐清市人民医院肠镜示：所见结肠粘膜未见异常。 乐清市人民医院 肾功能：肌酐110.7umol/L（2019.10.25）尿素氮1.5mmol/L（2019.7.30）；血钾3.4mmol/L 心电图：R波上升不良，轻度左心电轴偏转。 2019-10乐清市人民医院疾病证明书：诊断意见：左肾囊肿 右肾增大 处理建议：泌尿外科门诊随访 必要时泌尿CT增强 （三）体格检查：身高：167cm 体重：74kg 体重指数:26.53血压：148/75(mmHg)心率：102次/分 腹部体征：膨隆，左上腹轻压痛 （四）体检结果：1、左肾囊肿、右肾增大2、子宫肌瘤3、慢性盆腔炎4、低钾血症病史5、晕厥待查6、高血压待排。7、心电图异常。建议暂寄戒。 二、治疗情况 （一）根据病史，对症治疗。根据该戒毒人员的病史及体检资料，給予完善相关检查，肝胆胰脾+泌尿系+子宫附件B超、心电图、肝肾功能等检查，初步诊断：1、左肾囊肿、右肾增大2、子宫肌瘤3、肠癌术后？便血待查。针对该戒毒人员自述：肠癌手术、水样便、大便带血、腹部肿大等情况，戒毒医疗中心及时召开了病情研判会，医生们也就展开了激烈讨论，因既往病史掌握不清，病情无法确诊，诊疗到了这步似乎陷入了僵局。 （二）转送上级医院，明确诊断。2019年11月，因腹痛、便血再次就诊，为进一步检查、明确诊断，即转德清县人民医院肛肠外科、泌尿外科等科室联合会诊，給予完善相关检查，最后考虑该戒毒人员腹部肿大与平日多食少动相关，初步诊断：1、便血2、混合痔。建议立即药物对症治疗，门诊随访。 （三）及时提供心理疏导，积极联系家人。在所内诊疗过程中因症状的反复张某出现一定的焦虑情绪，主管医生一边积极主动与上级医院专家咨询以求明确诊断，一边稳定张某情绪，让她对医生信任同时对战胜病魔有信心；同时与主管民警对张某进行医学普及和心理疏导，另一方面积极联系其家人，能够得到家人的支持。通过多次沟通了解，张某终于从一开始的焦虑到愿意敞开心扉承认自己的过错，并表示在今后的戒治过程中好好表现，争取早日回归社会。
【案例思考】
吸毒人员长期滥用毒品，生活长期不规律，食物摄入量少，消化吸收功能障碍而使机体处于入不敷出的负平衡状态，多伴有并发症，许多疾病的患病率远高于正常人群，加之诈病或夸大病情等情况时有发生，因此，医务人员在处置过程中稍有不慎极易引发医疗纠纷，并增加了场所非技术性医疗风险的发生。 一、提高对诈病现象的认识。医学科学把人体各器官正常与非正常的生理反应做出了科学的论证。在一个特定的疾病中，该有的疾病和体征没有出现，而不该有的症状和体征出现了，那么就是诈病。它有以下特征：（1）主述与症状、体征、检查结果不符合。例：述有现有贫血病史，追问病史无出血迹象并查体未见明显贫血阳性体征，血常规检查结果提示各项指标正常范围内。（2）主述与症状相符但与体征、检查结果不符合。例：述有肺结核病史，能基本述说肺结核临床症状，但胸部摄片检查结果未见明显异常。（3）主述与症状、体征相符但检查结果不符合。例：腹痛待查，出现腹痛伴恶心不适，查体可见腹部压痛明显，但各项实验室检查和辅助检查均在正常范围内。（4）主述与症状、体征、检查结果相符但不合情理例：已确诊断为糖尿病人，給予正规、合理治疗措施后，血糖控制仍不理想，后证实该戒毒人员私自藏药，且未嘱医嘱控制饮食。 二、提升医务人员的诊断水平。 揭露伪病是一项科学、严肃的工作，医务人员不但需要高度的事业心、责任感，而且需要具备较高的医务水平和专业能力。如果医术不高，甄别能力不强，一方面该识别的伪病识别不出来，就有可能使在押人员伪病阴谋得逞，最终逃避法律惩罚；另一方面这有可能将真病且病情严重的误认伪病，这样就有可能耽误治疗，其后果也不堪设想的。所以戒毒所的医生不仅除了对戒毒学员进行积极地脱毒治疗和躯体疾病治疗，同时还肩负着甄别揭露戒毒学员诈病行为，端正戒毒动机，维护正常戒治的重任。 三、规范医务人员的医疗行为。面对病残戒毒人员这一特殊人群，身体差、社会保障差、家庭支持差、思想素质差，是医疗纠纷的高发人群，医务人员在诊疗过程中不仅要对疾病本身有个清晰的判断，疾病严重者还要对家属进行告知，因此在疾病诊疗过程中进一步规范医疗文书、医疗操作规程，完善医疗制度，显得尤为重要，同时做好相关医疗证据保全工作，遇到家属不理解或是请专业律师来的可以有理有据进行证据反馈，确保医疗安全，维持场所持续安全稳定。
