案例内容
【案例背景】
戒毒人员L，女，52岁，211大学英语系毕业，曾在某民航公司任重要职位，是家中大姐，有一个弟弟去世。HIV携带者，父母无吸毒史。家庭经济条件一般，父母是高级工程师，从小父母常常不在家，她带着弟弟长大，所以与弟弟的感情很深，弟弟吸毒后跟随弟弟吸上毒。这是第5次被强制隔离戒毒，L平时在强制隔离戒毒期间表现良好，半年前弟弟去世，父母不让其去送别弟弟，L感到很难过，然后复吸被抓入所强制隔离戒治。入所后L不断的压抑自己的情绪，最近失眠较严重，入睡后也常梦见弟弟，醒来后感到身心俱疲，不知道该怎么办，主动申请心理咨询。
【案例基本情况】
（一） 个案的基本情况 戒毒人员L，入所半年，半年前弟弟去世，父母不让其去送别弟弟，L感到很难过，因复吸被抓入所强制隔离戒治。入所后L不断的压抑自己的情绪，最近失眠教严重，入睡后也常梦见弟弟，醒来后感到身心俱疲，不知道该怎么办，主动申请心理咨询。咨询师通过心理测验，诊断为轻度PTSD（创伤后应激障碍）。后经过6次心理咨询，运用放松训练和合理情绪疗法的理论知识与操作模式，对该来访者进行心理矫治，效果较好。回访和跟踪，发现咨询达到预期目的，基本缓解来访者的PTSD相关症状。 1.来访者主诉：我的弟弟半年前去世了，我爸妈不让我去送他，说没必要。我很难过，但也告诉自己不能表现出来，但我太难受了，于是我复吸了，才没几天我就被抓了。我知道我让父母更难过，更失望了。入所后，我常常会想念我的弟弟，有时候还会感觉自己回到我爸妈不让我送我弟弟那天，心里感到很悲愤，很内疚，都是我的错呀。我也不想去想，但我控制不了。我常常失眠，睡不着，偶尔睡着就会梦见弟弟。我特别害怕听到有人说家里人特别是有兄弟的事，更怕听到死亡，所以我不愿和人多聊天，我不想听。我感觉这个世界很灰暗，我不知道未来怎么办，似乎没有什么未来。对不起，我就是会这样胡思乱想，我常常会觉得这个世界好虚幻，感觉自己存在得莫名其妙。 2.咨询师观察和他人反映 咨询师观察发现：来访者神情沮丧，衣着整洁，思维清晰，语速较慢，表达力清晰。 同组戒毒人员：该来访者是我们的组长，为人挺好的，脾气特别好，只是平时话很少。 中队管理干警：该戒毒人员入所以来人缘不错，脾气很随和，她的睡眠问题入所后就一直有，也去医院开了药，但效果不是很好，医院医生不建议长期服药，建议她尝试心理咨询。 3.评估与诊断 根据对临床资料的收集，该来访者智力水平正常；性格较内向。 1）经历过创伤性事件。 2）创伤性事件反复的、非自愿的和侵入性的痛苦记忆，情绪持续低落。 3）有回避关于创伤性事件或与其高度有关的痛苦记忆、思想或感觉。 4）对自己、他人或世界持续性放大的负性信念和预期。由于对创伤性事件的原因或结果持续性的认知歪曲，导致个体责备自己或他人。 5）不计后果或自我毁灭的行为（复吸），睡眠障碍。 6）以上情况超过1个月。 7）这些障碍不能归因于某种物质（药物、酒精）。 根据以上情况可以判断为PTSD。 （二）诊断要点： 1.来访者的症状与明显的创伤性事件（弟弟的死亡未能送别）相关，其生理和心理的症状全都指向这个创伤性事件，并具备PTSD诊断标准。 2.来访者的睡眠及日常人际交往都受到影响，情绪不稳定。 3.经医生检查无器质性疾病，系统检查未发现异常。 （三）鉴别诊断 1.与精神病的鉴别：根据病与非病的三原则，精神病的特点是患者的主客观不统一，知情意不统一，个性不具有相对稳定性。患者没有自知力，一般也不主动就医，常常表现出幻觉、妄想、逻辑思维紊乱及行为异常等。根据对临床资料的收集，该来访者智力水平正常；能主动求医，知情意统一，个性稳定，目前出现的病理性症状符合创伤性应激障碍相关症状，故可排除精神病可能。 2.与严重心理问题相鉴别：严重心理问题的初始反应强度强烈，反应已泛化，对社会功能造成严重影响，病程大于2个月。来访者符合严重心理问题的诊断条件。 （四）心理测查结果 SDS（抑郁量表）得分为65分，标准分的分界值为53分，来访者得分高于标准分，表明中度抑郁SAS（焦虑量表）得分64分，标准分的分界值为50分，表明来访者中度焦虑。根据以上鉴别，来访者诊断为中度焦虑抑郁情绪，属严重心理问题。 （五）原因分析 1.生物因素：近期食欲和睡眠质量都有下降，身体机能受到影响。 2.社会因素：弟弟死亡未送别创伤性事件。 3.心理因素：①PTSD创伤后应激障碍伴随的伴分离症状之一：持续地或反复体验到环境的不真实感（例如：我常常会觉得这个世界好虚幻，感觉自己存在得莫名其妙）；②存在认知偏差，过度概括化的思维方式；③对未来的生活有太多的不确定。 （六）咨询目标的确定 根据以上的评估与诊断，经与来访者协商，初步确定如下咨询目标： 1.具体目标与近期目标：（1）帮助来访者降低情绪反应，改善饮食和睡眠不佳的状况；（2）帮助来访者逐步减轻PTSD伴随的相关症状。 2.最终目标与长期目标：完善来访者的性格，建立正向的思想观念，增强其适应能力。 （七）咨询方案的制定 构建个案化概念化，对来访者相关病理特征，相关心理防御机制，心理发展水平及平行关系等方面开展相应的工作。 本案例来访者的心理问题，属于PTSD引发的一系列抑郁焦虑等情绪。介于来访者目前对于弟弟去世未告别的心结耿耿于怀，问题比较突出，且对其影响较大，咨询师决定先帮助来访者处理当下的问题。再逐步帮助来访者逐步减轻PTSD相关症状对来访者的影响，如时间和条件允许再考虑修正其人格问题。 1.主要咨询方法与适用原理： （1）空椅技术 空椅子技术，是格式塔流派(又称完形心理学派)常用的一种技术。适用于亲人或朋友由于某种原因离去，内心的悲伤无法排遣;或者对失恋者的咨询，让他们把内心的悲伤，委屈等宣泄出去。 （2）合理情绪疗法 由美国著名心理学家埃利斯创立的，是帮助来访者解决因不合理信念产生的情绪困扰的一种心理治疗方法，属于认知行为疗法。 （3）家族/组织系统排列 由德国当代系统心理学大师伯特·海灵格(Bert Hellinger)所发展出来，透过角色扮演及互动，探讨人们所面临之心灵困境。协助我们辨识家庭或组织背后的动力状况，把隐藏在潜意识的动力，藉由这个方法带到光亮的地方。同时也能找出解决的途径，调整被干扰的家庭或组织系统，让爱重新在家庭或组织中流动，不会把伤害再传递给无辜的下一代也让组织能够顺畅的运作。 （4）放松训练 依据交互抑制原理（即用5—10秒绷紧全身肌肉和关节，然后放松3分钟，用放松来拮抗紧张），教来访者做放松训练（做的过程中注意调整呼吸，选取最让自己舒服的姿势），每晚睡前一次，20分钟左右。 2.时间和地点：每周1次，每次50~60分钟，共6次，咨询地点在大队心理咨询室。 （七）对戒毒人员开展心理矫治的情况 本案例咨询因为客观的原因只争取了6次治疗。 第一次治疗：用时约50分钟 从来访的陈述中看到目前使用较多的防御机制：压制，攻击转向自身。因为这两个防御易对来访者会造成身体伤害，咨询师运用格式塔的空椅技术，帮助来访者疏解压制情绪，避免进一步伤害。 把一张椅子放在来访者面前，假定其弟弟坐在这张椅子上，让来访者把自己内心想对他说却没机会或没来得及说的话表达出来，完成一直没有完成的告别。结束治疗后，来访者反馈：“一直积压抑制的情绪终于得到了宣泄，感觉心里一下松了许多，也许今晚我能睡一下了吧。” 咨询师教来访者做放松训练（做的过程中注意调整呼吸，选取最让自己舒服的姿势），并建议来访者每晚睡前一次，20分钟左右。告诉来访者学会允许情绪的存在，去感受情绪而不是压抑情绪。 第二次治疗 用时约50分钟 探寻来访者心理发展阶段及其核心冲突。来访者从小父母常常因为工作繁忙不在家，来访者独自带着弟弟生活，所以与弟弟的感情特别深厚。弟弟沾染上毒品后，来访者一直很自责很内疚，认为自己应该受到惩罚同弟弟受的苦一样，于是也沾染了毒品。且像弟弟一样变得糟糕后，会得到父母的关注。 来访者心理发展水平较低，口欲性非常高，分离个体化阶段出现问题，有自恋型人格和边缘型人格的特征。如果要治疗这部分需要长期高频的治疗，因为客观存在的原因，不展开这个方向的工作，尽量主处理来访者现实眼前主要问题。 本次咨询快结束时来访者提出询问：“不知道出所后我是去找一份工作还是在家里伺候父母？”咨询师让来访者回去后先思考为什么会想到这个问题？这个问题存在有多久了？ 第三次治疗 用时约60分钟 咨询中使用OH卡牌，通过卡牌，引导来访者去探寻自己，学会倾听自己内心的声音“我要什么”，“我有什么”“我凭什么”。从小事做起，做自己为自己负责。 结合上次咨询时来访者的提问“出所后我是去找一份工作还是在家里伺候父母？”引导来访者自己思考来访者说：“我想我出所后，我想和父母好好谈谈。”“我想做自己的主。”“我的英语不错，我也许可以教小朋友英语，我还会手工比如十字绣我绣得挺好的，我还会织毛衣，织得也不错，这些活我出去后都可以去干。” 鼓励来访者逐步恢复与他人的人际交往，心理医生范德考克在《身体会记得》中写道：创伤不断迫使我们直面人类的脆弱，但创伤也揭露了人类非凡的复原能力。被灾难打碎的正常生活，会在一点一滴的修复中慢慢回归。 第四次治疗 用时约60分钟 来访者现实的关系模式投射认同模式，是迎合的、自虐的、非常渴望共生。这与来访者早年关系模式密切相关，来访者从小就用“懂事”换取在亲密关系中被认可。 对来访者开展家庭系统排列，让来访者看到家庭成员的错位，协助来访者调整家庭成员的位置，感受调整前和调整后的不同。 家人之间的情感是深且长远的，也许彼此的爱会有方式方法的错误，也许爱会有缺失，但这份“爱”会一直围绕着每个人，我们可以觉察，修正，影响，更要相信这份爱一直都在。 第五次治疗 用时约60分钟 进一步修正来访者的现实关系模式，来访者是HIV携带者，入所后出现高血压，医院医生开药后一直服药，目前出现几次低血压情况，但来访者不敢和医生反映，怕给医生添麻烦。 运用合理情绪疗法，帮助来访者觉察到自己的不合理信念（绝对化、过分概括化、糟糕至极），引导其发现更为恰当的处理方法。 因为客观原因，咨询师必须结束咨询，提前告知来访者，下次是最后一次咨询，与来访者讨论这段咨访关系，做好结束前的准备。 第六次治疗 用时约30分钟 因为客观原因，咨询师可用的时间不够。回到来访者初始时提出的问题“我出所后是找一份工作还是在家照顾父母？”来访者看到其问题背后的真实提问是“我是做自己，还是继续做爸妈的‘乖小孩‘？”来访者说，要让自己成长起来，为自己而活，对自己负责，做自己才有生活的动力，也才能正确的爱自己爱他人，在未来想努力活成自己喜欢的样子。 带领来访者做「想象练习」：想象自己是一棵树，充分吸收阳光的滋养，童年没有得到的，在此刻得到了呵护，给自己拥抱，爱自己从此刻开始……
【案例思考】
咨询结束时，来访者再次进行了SDS（抑郁量表）和SAS（焦虑量表）的测验，SDS得分为45分，标准分的分界值为53分，来访者抑郁症状有较好的改善。SAS得分35分，标准分的分界值为50分，表明来访者焦虑症状也有教明显的改善。根据以上鉴别，来访者的抑郁焦虑情绪有所改善。来访者自述现在每天晚上都能入睡，也没有再梦见弟弟。心里感觉有能量在涌动，有了很多期盼。管理警察反映L的状态有了明显的改观，戒治态度也更积极。同组戒毒人员反馈L经过心理咨询后，精气神比原来要好，也会同组戒毒人员开玩笑了，人比原来开朗了许多。 L是笔者去云南省女子强制隔离戒毒所支援工作时遇到的个案，因为支援时间有限，只能处理一些当下及浅层的问题，采用支持性技术较多，节奏和进程也比较快。虽然结束时，戒毒人员和其管理警察反应都比较好，后续近3个月的追踪也反应戒毒人员情况比较稳定，戒治也积极。但这样的咨询太过急促，不建议新手咨询师相似操作。 该戒毒人员的心理问题起源较早，婴幼儿时期家庭养育的不恰当导致来访者的关联感和自我界定出现问题，所以来访者虽然有较高的智商也取得了高学历和高职位，但其人格的缺陷让她把一手人生好牌打得稀碎。希望更多的家庭关注婴幼儿的心理健康和早期的家庭养，让更多人能在成年生活中被童年治愈，而不是用一生治愈童年。
