案例内容
【案例背景】
田某，男，2021年4月因吸食毒品由公安机关移送我所，患者既往体键，无基础性疾病。2022年12月17日该学员戒治期满，2022年12月15日该学员突发昏迷，经所内抢救及时外送就医，外院手术后患者脱离生命危险，经查为蛛网膜下腔出血。
【案例基本情况】
一、方案制定 蛛网膜下腔出血（SAH）指脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，临床上将蛛网膜下腔出血分为外伤性（继发性）与非外伤性（自发性）两大类。 非外伤性蛛网膜下腔出血是一种常见且致死率极高的疾病，病因主要是动脉瘤，约占全部病例的85%左右，其他病因包括中脑周围非动脉瘤性出血、血管畸形、硬脑膜动-静脉瘘、凝血功能障碍、吸食可卡因和垂体卒中等。 蛛网膜下腔出血的典型症状有： 1、头痛与呕吐：突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。 2、意识障碍和精神症状：多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不同程度的意识不清甚至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。 3、脑膜刺激征：青壮年病人多见且明显，表现为脖子僵直、头疼、呕吐等。 诊断标准：突发剧烈头痛，并伴有恶心、呕吐、意识障碍、癫痫、脑膜刺激征阳性及头颅CT检查发现蛛网膜下腔呈高密度影，即可确诊蛛网膜下腔出血。 本案患者既往体键，入所体检、中期体检、出所体检均未检出相关疾病，吸食毒品为其唯一诱发因素。患者发病前无明显诱因，未出现恶心、呕吐等伴发症状，在安静状态下突发晕厥后昏迷，伴意识障碍，考虑为非外伤性蛛网膜下腔出血。患者发病隐匿，难以提前预判，根据戒毒场所医疗条件，一旦患者发病，治疗方案即立即进行抢救并外送上级医院就医。 二、实施情况 2022年12月15日18:35左右，接大队干警急诊电话，诉“一名学员晕倒请医生赶紧来看看”。医生立即赶往现场。经查，学员田某呼之不应，神志不清，意识丧失，面色苍白，皮肤温度降低，颈动脉搏动消失，无自主呼吸，血压无法测量。遂立即予开放气道，吸氧，行徒手心肺复苏。 18:45左右，联系外院外诊就医。同时其他医生无间断予徒手心肺复苏。 18:48，患者出现无规律自主呼吸，脉搏78次/分，呼吸13次/分，意识未恢复，立即将患者运送至卫生院。到院后再次出现心博骤停，继续予以徒手心肺复苏，并立即予以吸氧、心电监护，开放静脉通路进行抢救。 19：07：43予注射肾上腺素注射液1ml。19:11，经抢救，患者自主呼吸、血压、脉搏、心率恢复，意识未恢复。脉搏89次/分，呼吸19次/分，血压134/80mmHg，继续予吸氧。 19:13左右，患者转移至救护车，继续予吸氧、静脉输液，患者出现呕吐、大小便失禁，予清理气道后外送至昆明医科大学第一附属医院呈贡分院就医。 21:00左右，经电话沟通，患者已行CT检查，CT报告显示：桥前池、鞍上池、四叠体池、双侧环池、外侧裂池、大脑纵裂池、小脑幕下池积血并双侧大脑半球部分脑沟内广泛线样高密度影，考虑脑蛛网膜下腔出血。 23:00左右，患者开始手术。 12月16日03：00左右，患者下手术，手术顺利，转入ICU。 12月17日该学员正常办理解除强制隔离戒毒手续。 目前患者转院至其他医院行后期康复治疗，病情平稳。 三、效果 1、三名当班医护人员反应及时，迅速到达现场。从接电话，到通知全体医务人员，并全员到达现场，总共不到5分钟。反应迅速为后期手术顺利开展提供了有力保障，患者后期恢复情况较好。 2、现场处置各司其职，分工合作到位。当班医生，下达医嘱准确及时；抢救医护执行医嘱及时，开通静脉通道业务能力过关；主班承担汇报协调及沟通的人员反应迅速。整个过程中三人全程轮流进行徒手胸外心脏按压，保证了患者的生命体征。 3、新冠疫情防控力度到位。本案发生之时，正值国家新冠疫情防控“新二十条”全面实施，整个昆明市新冠感染全面铺开，社会面感染已广泛出现。当班医护及时准备外送相关防疫物资，保障了外送看护干警的健康。
【案例思考】
1、本案强戒学员年仅33岁，既往体健，入所体检、中期体检、出所体检均未检出相关疾病。根据非外伤性蛛网膜下腔出血的病因分析，患者既往可能患有脑动脉瘤、血管畸形等，但患者既往无不适症状，常规体检难以发现，且患者长期吸食毒品加重了患病的隐匿性，场所日常诊疗中难以发现。在今后的工作中，需进一步加强对无症状学员的疾病排查力度，条件允许的场所，可增加常规三大体检的检测项目，必要时可将CT扫描作为体检项目之一。 2、本案患者为即将解除出所学员，近年来，出所前突发疾病在场所内屡见不鲜。虽然该学员日常无基础性疾病，但不排除其即将出所，情绪较激动，增加了其脑血管畸形破裂的风险。在今后的工作中，需进一步加强对出所前学员的心理疏导，缓解出所焦虑，避免过于激动造成不良影响。 3、近年来，场所内加强了对慢性病学员的诊疗管理，体检及日常巡诊一旦发现高血压病患就会加强血压监测并及时规范用药，通过对高血压病患的积极管理，脑出血病例较少出现。在今后的工作中，需继续加强慢性病学员的诊疗管理，加强同卫生健康委的协调合作，将卫健委要求的慢性病管理工作与场所日常管理相结合，进一步减少心脑血管意外的发生。 4、日常不但要加强常见病多发病诊疗的培训，更要加强对急危重症院前急救的培训。医护人员需加强相关急救知识及操作培训，包括呼吸衰竭、心力衰竭的规范抢救，除颤仪的使用，抢救病案书写规范等。带班干警则应加强院前急救培训，抓住徒手心肺复苏的“黄金4分钟”，为医护人员的后续治疗争取时间。 5、场所内医疗机构要加强对抢救设施设备的日常维护保养。包括氧气站氧气、救护车氧气、管道维护、急救室氧气、急救车内药品等。保障突发状况时能够有充足的氧气和急救药品。 6、本案发生后，我所卫生院及时进行了业务处置工作讨论，通过讨论，医护人员对蛛网膜下腔出血有了一个深刻的认识，同时对本案整个处置流程进行了有效复盘，给今后处置相关病患整理了思路。 7、本案病例及时得到外送并顺利开展手术治疗，得力于近年来省戒毒局及我所大力开展医联体建设。正是戒毒系统全面加强了与地方医院的沟通协调交流，多地在地方上级医院开设了专管病房，建立了一套规范的转诊体系，为突发重症转诊治疗提供了有力保证。今后的工作中，一方面应继续加强与地方综合性医院的医联体建设，进一步拓宽绿色通道；另一方面，戒毒系统内部应探索建立能满足自身需要的综合性等级医院，不断提高系统自身的医疗技术水平，为全方位开展戒毒医疗救治提供保证。
