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案例内容
【案例背景】
元素按其在人体的含量不同，分为宏量元素和微量元素，宏量元素构成人体总重量的99.95%，而微量元素仅占人体体重的不足0.1%，但对人体正常生命活动起着不可缺少的作用。戒毒人员因长期吸食毒品导致微量元素代谢紊乱，是该人群疾病发生率高和组织受损明显的原因之一。肠病性肢端皮炎是一种营养代谢障碍性皮肤病，可出现腔口周围及肢端皮炎、腹泻、脱发等症状，本病补锌治疗后疗效显著，一般预后好，目前临床上可分为遗传性和获得性两类，遗传性患者由SLC39A4基因突变导致肠道锌吸收障碍，获得性患者则由后天暂时性锌缺乏而引起本病。 伏某，女，27岁，初中文化，未婚。从16岁开始吸食毒品海洛因、麻黄素，每天滥用麻黄素2颗，于2023年4月因吸食毒品被公安送至云南省女子强制隔离戒毒所，入所时诊断：精神活性物质依赖、窦性心律不齐、面部皮损自述已反复反复发作十余年，原因待查。
【案例基本情况】
（一）基本情况 1.既往病史：18岁时面部、手掌指间、足趾间皮肤逐渐出现皮损，皮损起先为皮疹、脱屑，继之出现溃烂、皲裂，伴有异味，多次至当地医院诊治，具体诊治不详，时好时坏，否认家族遗传史、外伤手术史。 2.入所查体：神志清楚，营养不良貌，颜面、头皮多处皮疹，口周、鼻根部散在暗褐色、丘疱疹、脱屑，手指、足趾以及指、趾间脓疱、瘢痕、溃烂、皲裂，伴有异味、瘙痒，眉毛稀疏，口腔、外阴溃疡。心肺腹未查及明显异常，生理反射存在，病理反射未引出。 3.辅助检查:血常规、尿常规、肝肾功能、六病筛查无异常，心电图提示窦性心律不齐，腹部B超未见明显异常，DR检查无异常。 4.初步诊断：皮损原因待查（血管炎？结缔组织？）。经综合治疗后效果不明显，为明确诊断以导治疗，带至协作医院皮肤科进一步检查，经过抽血：查PR3-ANCA、MPO-ANCA、ENA分型、血沉、微量元素七项等检查，检查结果提示：全血锌5.1umol/L偏低（正常值10.71—17.83umol/L）。 （二）诊断与鉴别诊断 根据患者入所体检结果、既往病史、临床表现及辅助检查，诊断考虑：1.饮食性锌缺乏(肠病肢端性皮炎)。 2.鉴别诊断 (1)遗传性肠病性肢端皮炎。遗传性肠病肢端性皮炎为一种罕见的常染色体隐性遗传病，其病因为SLC39A4基因突变导致肠道锌吸收障碍，临床较为罕见，发病率约为1/50万。该病例无家族遗传史，伏某因长期吸食毒品导致营养不良，出现微量元素代谢障碍，导致的锌元素缺乏，通过补锌治疗后疗效显著，可以鉴别。 （2）脂溢性皮炎。主要临床表现为皮脂溢出部位起红斑、上覆油腻性鳞屑，伴或不伴瘙痒，病情反复顽固。腔口周围及肢端一般不易受累，伏某体内锌水平无明显降低，不伴腹泻、脱发、精神情绪异常等锌缺乏症状，补锌治疗无确切疗效，可与肠病性肢端皮炎相鉴别。 （三）治疗过程 肠病性肢端皮炎患者身体皮肤会出现不同程度的皮损，伴腹泻、脱发，严重的患者还会造成精神情感障碍以及营养不良等症状，严重影响患者的生活质量。针对伏某的治疗目的在于弥补其体内缺乏的锌水平，改善甚至治愈伏某的临床症状。由于伏某病程长，病情反复，逐渐加重，明确病因很关键，结合伏某的临床症状综合考虑患者病情，制定了以全身治疗为为主，局部外用药治疗为辅的治疗方案，取得良好效果。 1.局部治疗包括根据皮损性质选择合适的外用药物和剂型对患者皮肤进行外用涂抹，保护、促进创面愈合。本案例中对伏某采取的治疗方案一是交替使用“重组牛碱性成纤维生长因子凝胶、氟芬那酸丁脂软膏，每日2次外用涂擦患处。外擦药1天后，症状开始缓解；二是手足部有红肿、糜烂，异常内分泌物合并有异味，考虑合并继发感染，予莫匹罗星乳膏外用涂擦患处抗感染治疗。 2.口服药物全身治疗其全面调节其因微量元素缺乏产生的并发症状。予以伏某口服抗过敏药西替利嗪1片/次、每日1次，甘草锌胶囊1粒/次、每日3次治疗，使用维生素B2片10mg/次、每日3次,维生素C片2片/次、每日3次治疗口腔溃疡，密切观察病情变化,伏某在服药1天后，症状开始缓解，服药3天后，皮疹较前明显改善。 3.在治疗过程中给予患者卫生健康教育、饮食建议。治疗过程中叮嘱伏某平时注意个人卫生，勤洗澡，保持患处皮肤清洁干燥，预防感染，避免病情加重或复发，同时，坚持均衡膳食，合理搭配，饮食以清淡为主，多食用锌含量较丰富的食物，如牛肉、肝脏、鱼类等，因谷物、坚果和豆类含植酸会干扰肠道锌的吸收，使锌的生物利用率降低，可适当减少此类食物的摄入，同时合理运动，保持心情愉快、生活作息规律。 综合治疗两个月后复查，伏某的微量元素七项提示全血锌提升至8.6mg/L，口周、手足部皮疹较前明显好转。目前，伏某的整体治疗效果较好，病情稳定，皮疹基本消退，继续服用甘草锌胶囊维持药治疗。
【案例思考】
一是需加强戒毒人员的毒品危害及卫生健康教育。伏某因对吸毒的危害认知不够，因好奇和寻求刺激在身体生长发育阶段过早吸食毒品，导致生活不规律、营养不良，出现微量元素锌元素的缺乏，免疫力越来越差，出现皮肤疾病；其次，伏某的卫生健康知识也缺乏，在皮肤疾病越来越重，继之出现合并感染后，不进行科学规范的医疗治疗，而是想通过吸毒麻痹自己，以达到缓解不适感之目的。在该案例中，笔者充分利用戒毒所内教育资源，戒毒医疗中心对患者进行了健康教育，让患者对自身疾病有了正确的认识，了解本病的一般治疗方法、病程、治愈率及预后情况，以消除恐惧和忧虑的心理，提高了接受治疗的依从性，教育矫正中心开展毒品危害的警示教育，引导戒毒人员树立正确的价值观，鼓励戒毒人员彻底戒除毒瘾，养成健康的生活习惯，树立自己是健康“第一责任人”的意识。 二是在患病之初需尽快明确病因才能提供有效治疗。结合本案例中伏某的诊治情况来看，充分利用社会医疗资源，尽快明确病因很重要。戒毒人员的微量元素检测，需要社会医院的医疗资源才能完成，需及时通过医联体医院，在最短的时间内明确诊断，及时为患者提供医疗救治非常关键，本案例中伏某前期未通过专科医学检查明确病因，由于长期吸毒导致生活不规律，出现微量元素锌缺乏，出现疾病，加之营养不良，免疫系统受到破坏，合并细菌、真菌感染，加重病情，给入所后的诊断治疗带来很大困难，如在患病初期能及时确诊将能起到更好的疗效，因此，从本案例中笔者也看到入所初期诊断准确的重要性，以及为戒毒人员开展营养健康教育的必要性。 三是要饮食护理与心理护理并重以实现标本兼治。本案例中伏某因患病时间长，病情迁延不愈、反复发作，持续时间长达11年，给其的身心健康造成极大的困扰，在后续的治疗中需加强饮食护理，避免偏食、辛辣刺激食物，多食用富含锌的食物，减少高植酸盐摄入、适当运动锻炼，养成良好的生活、饮食习惯，有利于控制、改善病情，防止复发；在心理护理方面，多关注患者的心理状况，及时疏导其因患病导致的焦虑情绪，以积极的心态接受治疗，才能做到“标”、“本”兼治，最大化实现治疗目标。
