案例内容
【案例背景】
戒毒人员廖某某，女，49岁，因吸食冰毒于2018年4月被执行强制隔离戒毒2年。吸毒史10余年，以注射、烫吸等多种方式使用传统毒品及新型毒品。既往体健，生育史：孕8产2；月经史：15岁初潮，经期3-5天，周期28-30天，末次月经2020.2.10，周期规律，经量中等每经期约80ml。入所体检未见异常，血常规示Hb123g/l。入所后健康状况良好。 患者于2020年3月8日月经如期来潮，经量正常，无腹痛等不适。后分别于行经第三天凌晨3时至9时、第四天凌晨2时至6时出现阴道出血明显增多，累计出血量约500-700ml；于行经第五日17:35-17:50突发大量出血，单次失血量约1000毫升，患者出现明显休克症状。
【案例基本情况】
（一）诊治方案 病情发生在新冠防疫形势最严峻期间，为防止疫情流入，场所执行严格封闭式管理，停止一切非必须外来进入。与之相应，戒毒人员外诊外治严格控制，医疗问题力争在所内解决。鉴于此，病情之初，场所医疗机构即制定了积极的治疗方案。 1.对症治疗：补液、止血、补血治疗。密切观察出血量，监测生命体征变化。 2.完善血常规、Ｂ超等相关辅检，必要时在严格消毒前提下行妇科检查，以排除器质性疾病、明确诊断。 3.营养、休息、支持治疗，心理减压。 4.若场所治疗措施无效，首选网络会诊寻求医联体专科技术支持，避免外诊带来的新冠防疫风险。 5.如药物治疗无效，则选择就近医院诊断性刮宫以明确诊断并快速止血。 （二）诊治经过 第一次异常出血 行经第三日晨6:30，急诊，诉阴道出血明显增多3小时。查T 36.7℃，BP 135/88mmHg，P 70次/分，步入诊室，神志清楚，腹部查体未见明显异常，卫生巾见浸湿约一半，蹲下见较多鲜血及较大血凝块自阴道口流出（出血量约200ml）。急查血常规Hb110g/l。给予静脉补液、卡络磺钠止血、缩宫素促进子宫收缩，并口服云南白药、独一味止血，口服多糖铁补血，密切观察出血情况及生命体征。3小时后，出血明显减少，当日白天病情平稳，12小时1片卫生巾未完全湿透。医嘱建议：营养餐一月，保持心情放松，卧床休息，密切观察病情变化。 第二次异常出血 行经第四日晨3:50，急诊，诉阴道出血增多1小时。查T 36.4℃，BP 116/72mmHg，P 87次/分，神志清楚，贫血貌，夜用卫生巾湿透，并有团状血凝块流出（约300ml）。血常规示Hb83g/l。再次给予静脉补液、止血等治疗，2小时后出血得到控制。上午11时，患者一般情况可，略感头昏，查生命体征平稳，严格消毒后行妇科检查，子宫附件未见明显异常。妇科B超提示子宫内膜厚3mm，子宫附件未见异常；抽血送检凝血象、甲功、肝功、女性激素六项等值均正常。排除全身性疾病及妇科器质性疾病导致出血。考虑诊断：异常子宫出血，失血性贫血（中度）。 患者连续两天异常出血，血红蛋白短期内明显下降，就是否需要立即进行诊断性刮宫或激素治疗止血，请医联体三级医院行妇科远程会诊。会诊听取病史汇报、治疗情况、妇检结果介绍，查阅辅助检查结果，并经视频查看患者后认为：目前已经是月经第四天，阴道出血暂时控制，子宫内膜很薄，无诊断性刮宫指征，暂不考虑激素治疗，可继续原方案，密切观察病情变化。 经上述治疗，出血量减少，当日白天及夜间分别使用一片卫生巾未湿透，累计出血量约20ml。 第三次异常出血 行经第五日，上午8小时出血总量约100ml，患者一般情况可，进食佳，轻微头晕，无明显心慌不适，生命体征正常范围。续前对症支持治疗，卧床休息。17：50，患者自觉出血增多，卫生巾湿透，起床换卫生巾过程中突然阴道大量鲜血流出，伴大量鲜红色凝血团块（估计出血量约1000ml），心慌、头昏、冷汗，随即晕厥倒地，呼之不应。查BP 90/58mmHg，P120次/分，面色苍白。值班医护立即呼救、急速进行抢救，保暖、吸氧、建立静脉通道、快速补充血容量，同时迅速联系120，15分钟内转往就近医联体三级医院。急诊给予诊断性刮宫后血止，病理报告：分泌期内膜，血常规提示重度贫血，Hb47g/l。患者住院3日，分次输注红细胞混悬液600ml后，血红蛋白升至77g/l。回所行隔离观察、口服补血剂、营养支持治疗。出院3日，察阴道出血仍略多于平时月经量，医嘱给予激素优思阅周期疗法，用激素3天后阴道出血停止。患者一般情况日益好转，逐渐恢复正常，拟在密切观察下坚持周期疗法2-3月。
【案例思考】
1.疾病严重程度的难以预料性 异常子宫出血是妇科常见的症状和体征，指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量中的任何一项不符的、源自子宫腔的异常出血。异常子宫出血可为功能性，亦可继发于子宫器质性疾病或全身性疾病，病情可轻可重，出血可多可少。本例最终诊断仅为功能失调性子宫出血，并无其他严重疾患，然而患者连续三天异常出血，逐次加重，从数百毫升发展至1000ml以上，血红蛋白由123g/l降至47g/l，其出血量之大、病情之凶险，临床少见。且前两次出血均发生在夜间，症状易被睡眠掩盖。最后一次1000毫升以上的大出血发生突然、进展迅速，患者很快陷入意识丧失，若非及时发现、及时救治，势必造成难以估计的后果。 2.民警队伍业务素养的充分体现 此案病发时正值新冠肺炎防控阻击战关键时期。遵司法系统总体防疫要求，场所全力以赴战疫情、防风险，戒毒人员停工停学，民警停止换防换岗，只有平时警力三分之一的值守民警已连续封闭值勤40余天。危情发生后，全所快速反应、积极联动，现场救治、救助联系、车辆准备、警力调配，在短短15分钟内迅速将患者运送到医院，并积极调动有限警力解决患者住院期间值守任务。在高强度连战40多天后，我们的民警尚有如此强大的应急能力，其纪律性、责任心、执行力等业务素养不能不令人叹服。 3. 医联体优势的有效发挥 纵观诊疗全程，医联体在本例的干预过程中发挥了极大的作用。诊断性刮宫是异常子宫出血诊断及止血的有效措施，场所不具备做诊刮的条件，在防疫这样的大环境下也不能轻易带患者外诊外治。在患者第二次异常出血后，所内医疗机构借用医联体优势进行了远程会诊，明确了下一步诊疗方案，虽然由于病情发展，最终仍旧不得不外诊行诊断性刮宫，但外治医院的选择以及在非常时期血源极度紧张限制下输血治疗的成功实施，无不以医联体医院畅通的协调作为保障。2019年医疗基础建设工作中，我市各戒毒场所完成了医联体的加入与结盟，这必将为场所医疗工作短板问题的解决提供另一条途径。 4.对患病人员进行密切观察的必要性 日常工作中，针对不同疾病的患者，我所医疗机构均进行了相应的观察。慢性病定期复查，急性病积极随访，重症患者严密包控。医务人员、管理民警及相关事务性戒毒人员，各司其职、相互配合，以充分掌握病情变化。针对此例患者，管理大队按医疗机构要求对其进行24小时严密观察，医务人员授以管理民警及包控人员出血量的计算方法，要求记录患者卫生巾更换次数、卫生巾浸湿情况，同时对非治疗期间血压心率等生命体征的监测及头昏心慌黑蒙等失血症状的观察做了详细要求，对何种情况下必须马上就诊进行了交代。由此，确保了患者出血量的详实掌握以及大出血晕厥的及时发现，成功救治方不致沦为空谈。
