案例内容
【案例背景】
强制隔离戒毒人员因长期吸食毒品易出现消化道功能紊乱、胃肠蠕动减弱、大便秘结等病症，加之受重庆地域潮湿、饮食喜辛辣的影响，患痔疮的戒毒人员比例逐年上升。戒毒场所医疗机构在以往治疗痔疮病症时，症状轻微的一般予以保守治疗，症状严重的外诊到社会医院手术治疗，不但浪费了大量警力和财力，而且外诊外治给监管带来极大的安全压力。此案例治疗时，受到妇产科用气门芯结扎婴儿脐带方法的启发，采用气门芯套扎法治愈一例戒毒人员患便血严重的I期内痔，观察6月病情无反复。
【案例基本情况】
1.患者资料：戒毒人员张某某，男，47岁，因吸食海洛因被执行强制隔离戒毒2年。 2.吸毒史：吸毒史16年，主要以吸食海洛因为主，每周8次左右，每次约0.2克。 3.现病史：反复无痛性便血5年，再发加重1周就诊。患者于入所5年前出现大便后纸上带血、便后滴血等症状，间断口服“槐角丸、云南白药、安络血”、外用“痔疮栓、痔疮膏”等药物治疗，病情可缓解，但多在进食辛辣食物或久坐后再发。入所后多次因上述症状就诊。1周前患者出现便后喷射状出血，每次大便后便槽内血液约15-30ml不等。先后2次就诊，予以“止血敏、安络血”肌注、“云南白药、痔疮片”口服、 “痔疮宁栓”外用，便血无明显好转。第3次就诊叙述头晕、乏力等不适。 4.查体：肛门未见明显肿物脱出；肛检无疼痛，未扪及包块，肛检后指套有少量粘液及鲜红色血液。 5.辅助助检查： 血常规:WBC:7.6x109/L N:0.69 RBC:3.1x1012/L HGB:98g/L PLT:229x109/L。肛门镜检（截石位）：齿状线附近11点处可见约0.7x1.0cm大小粘膜隆起，触之渗血。凝血指标、心电图均正常。 6.诊断：1、出血性内痔 I期；2.失血性贫血。 7.综合治疗： （1）肠道准备：术前一日流质饮食，洗净肛周皮肤；20%甘露醇注射液200-250ml于术前一日晚六时左右一次性饮完，以排空粪便、清洁肠道。 （2）手术套扎：于门诊换药室进行套扎术。患者取截石位，垫高臀部，臀部稍超出手术台缘。常规消毒、铺巾；将自行车胎用的气门芯剪成约0.3cm宽的套圈，在75%的乙醇中浸泡30分钟消毒，套入一把长直止血钳的尖端备用。双手食指、中指涂以石蜡油，扩肛。先将食指伸入肛管，再将另一手食指，背对背地伸入肛管，并逐步分开左右两指，扩张肛管。再依次放入左中指、右中指，扩张肛管数分钟，使括约肌松弛。检查痔核位置，排除扪及动脉搏动。用鼠齿钳夹住痔块下端，提起痔核，再将套有套圈的长止血钳从痔核根部夹住整个内痔，松开鼠齿钳，将套圈从止血钳上翻转，绕过痔核顶端及止血钳最尖端，顺势将套圈套入痔核根部，适当移动位置确认套入痔核根部后松开止血钳，即完成手术。 （3）术后护理：嘱患者低渣饮食一天后恢复普食；保持大便通畅。加强术后护理，每日换药查看创口情况，观察结扎套圈有无脱落。
【案例思考】
（一）疗效观察 换药至第11天，套圈脱落，创口愈合。便血症状停止，痔体基本消失。术后随访6月未再发生便血。 （二）治疗反思 1.疾病概况及治疗原理。痔疮的治疗包括保守治疗及手术治疗两方面。症状轻微的I—II期患者可通过局部坐浴、通便、外用痔疮药等措施达到治疗效果；大便出血频繁、出血量大、痔核脱出不能自行回纳、嵌顿痔、血栓性外痔等症状严重的患者，则需要手术治疗。气门芯套扎法是利用橡皮套圈的缓慢弹性割裂原理，将痔核根部结扎，通过胶圈的紧缩、绞勒阻断痔疮的血供或减少静脉倒流，减少痔的充血肥大或血流瘀滞，使之产生缺血、萎缩、坏死，套扎组织逐渐脱落，创面组织修复而愈。 痔疮套扎术本身是污染手术，对无菌环境要求不高，不需要专门的无菌手术室，在门诊换药室就可完成；I—II期内痔可以不用局部麻醉或骶管麻醉，整个手术过程患者保持清醒，能很好的配合医生完成操作；患者不需要住院，当天就可以回大队休息，以后定期到卫生所复诊换药即可，日常活动无明显影响。 2.对术后护理的反思 痔疮套扎术，套扎仅是成功的一部分，加强术后护理，避免感染、出血、套圈滑落则是治疗成功的另一要素。戒毒人员免疫功能下降，容易引发感染或感染不易控制，术后护理就更显重要。 （1）术后休息：术后可适当卧床休息，避免久坐、长时间走路，一般2周左右可恢复正常活动。 （2）定时排便且保持大便通畅：术后2日内尽量控制，不要排便。2日后口服液体石蜡油以软化、润滑粪便，减轻排便时的痛苦。术后第一次排便很重要，应尽可能在术后第2-3天有一次排便。要尽量通便并保持大便松软，便秘时干硬的粪球通过直肠摩擦甚至可能造成套圈脱落而大出血。 （3）便后坐浴：坐浴是清洁肛门、局部消炎、促进创面愈合的有效方法。每次便后都必须坐浴，坐浴时可先用热气熏、待水温适中，再将肛门、会阴部放入坐浴盆内洗涤坐浴，每次约15-20分钟。 （4）勤换药：予以生理盐水、碘伏等清洁肛门创口，特别是创周的粪便要清理干净。可外用痔疮膏于创口内局部消炎。套圈逐步割裂痔核根部留下的创面需适当使用引流条，引流分泌物，保护创面，避免感染。 3.手术操作经验体会 套扎术操作简单，只要确保套圈套扎且固定在痔疮根部，手术便算成功。套扎操作时还有一些小技巧，有利于套圈套扎到位并防止滑落。比如套扎前先用直尖剪将痔核根部粘膜剪一小口，并适当用止血钳钝性分离，尽量避免碰到痔静脉，这样可以增加套圈与直肠组织的摩擦力，使套圈套扎痔核根部更牢靠，防止套圈因全部仅接触光滑的直肠粘膜在排便时受粪块摩擦而滑脱；另外术前在橡皮套圈上结扎一根缝合伤口用的丝线，留约1.5-2cm的线尾，在将套圈翻转套入痔核根部时只需用止血钳夹住线尾牵拉即可轻松翻转套入，防止用止血钳等工具直接夹持橡皮胶圈导致止血钳的齿痕割裂胶圈，造成弹力降低甚至损坏。而且，因套圈上结扎有丝线，术后患者观察套圈脱落情况时也更容易发现胶圈脱落的时间。 此例自制气门芯胶圈套扎治疗痔疮操作简单，效果明确，无严重并发症，且手术条件要求低，在场所医疗机构即可施行，不仅为场所节省了医药经费，还大大减少了基层民警外诊值守的工作压力，对场所内同类病例具有借鉴意义。笔者目前的经验仅限于I—II期的早期内痔，混合痔、环状痔、血栓性外痔等严重病例能否以此方法治疗，以及套扎操作技术的优化，还有待在今后的工作中进一步加以总结及提炼。
