案例内容
【案情简介】
李某某，男性，58岁，于2017年7月11日被他人持刀砍伤。主诉：被刀砍伤致全身多处出血1小时。既往史：患者过去体质良好，否认高血压、糖尿病、心脏病、脑血管病史等。个人史：有饮酒习惯，每天喝啤酒750ml，已饮20+年；有吸烟习惯，每天吸20+支，已吸20+年。体检：意识清，精神软，颈软。血压：95/62mmHg，心率110次/分，呼吸22次/分，右肩、背部、双下肢见多处刀砍伤，内见肌肉肌腱断裂，左手中指挫裂伤，环、小指离断，四肢活动受限，下肢足背动脉搏动可，肢端感觉稍麻木。急诊行全身多处软组织裂伤清创探查术+肌肉肌腱断裂修补+指骨骨折复位内固定+左手残端修整术，术中见背部斜方肌、背阔肌多处肌肉断裂，左股外侧肌、腓肠肌及大隐静脉断裂，右髌韧带部分断裂伴止点骨劈裂，右肩三角肌、大圆肌、肱三头肌部分断裂伴肩胛冈远端骨劈裂，左中指近节骨折伴屈伸肌腱断裂，左环、小指离断，术中出血约1500ml、输红细胞悬液4.5u、输液3000ml，术中由于患者血压较低，患者家属放弃断指再植，术后予改善循环、营养神经、护脑等对症支持治疗，术后第3天出现口齿不清。麻醉记录：去甲肾上腺素30ug/h，术中血气分析：BE=-5.3，Lac=2.5，PH=7.21。7月14日CT示：右侧小脑半球低密度灶，脑梗塞可能，建议MR检查；两侧脑室旁腔隙性梗塞，两侧侧脑室旁脱髓鞘改变，脑萎缩。7月18日MRI示：左侧小脑半球急性梗塞伴出血可能，建议增强检查排除占位；两侧侧脑室旁及半卵圆中心腔隙性脑梗塞，两侧脑室旁脱髓鞘改变，脑萎缩。7月19日CT示：右侧小脑半球低密度灶，结合MRI考虑脑梗塞，较7月14日CT片大致相仿，两侧脑室旁腔隙性梗塞，两侧侧脑室旁脱髓鞘改变，脑萎缩。7月25日CT示：右侧小脑半球低密度灶，较7月19日CT片肿胀吸收，两侧脑室旁腔隙性梗塞，两侧侧脑室旁脱髓鞘改变，轻度脑萎缩。8月14日CT示：右侧小脑半球软化灶，右侧枕叶、两侧脑室旁腔隙性梗塞，轻度脑萎缩。8月18日X线片示：左手中指近节指骨骨折内固定术后改变，左手环指中远节、近节大部、小指及部分第5掌骨缺如。出院诊断：全身多处软组织裂伤，左中指近节骨折伴屈伸肌腱断裂，左环、小指离断，右肩三角肌、大圆肌、肱三头肌部分断裂伴肩胛冈远端骨劈裂，背部斜方肌、背阔肌多处肌肉断裂，左股外侧肌、腓肠肌及大隐静脉断裂，右髌韧带部分断裂伴止点骨劈裂，失血性休克，左侧小脑半球急性梗塞伴出血，腔隙性脑梗塞（两侧侧脑室旁及半卵圆中心），脑萎缩，右耳极重度传导性耳聋。出院情况：生命体征尚平稳，双肺呼吸音粗，左手敷料在位，敷料干洁。
【鉴定过程】
体格检查： 神志清楚，步入检查室，对答准确，查体合作。两瞳孔等大，光反射灵敏，鼻唇沟对称，伸舌居中。右耳听力粗侧减退。左手中指掌指关节伸屈范围为0-80度，近侧指间关节、远侧指间关节呈僵直畸形，活动不能；左手环、小指缺失，双手其余各指活动自如。颈软，四肢肌张力正常，肌力Ⅴ级，腱反射亢进，病理征（-）。 阅片所见： 2017年7月14日XX市XX医院CT片1张（№.P1271255-1）示：右小脑半球脑梗塞，两侧脑室旁腔隙性梗塞，两侧侧脑室旁脱髓鞘改变，脑萎缩。 2017年7月18日XX市XX医院MRI片1张（№.P1271255-2）示：右小脑半球脑梗塞，两侧侧脑室旁及半卵圆区腔隙性脑梗塞，脑萎缩。 2017年7月19日XX市XX医院CT片1张（№.P1271255-3）示：右小脑半球脑梗塞，较7月14日CT片大致相仿，两侧脑室旁腔隙性梗塞，两侧侧脑室旁脱髓鞘改变，脑萎缩。 2017年7月25日XX市XX医院CT片1张（№.P1271255-4）示：右小脑半球脑梗塞，较7月19日CT片肿胀吸收，两侧脑室旁腔隙性梗塞，两侧侧脑室旁脱髓鞘改变，脑萎缩。 2017年8月14日XX市XX医院CT片1张（№.P1271255-5）示：右小脑半球软化灶，两侧侧脑室旁及半卵圆区腔隙性脑梗塞，轻度脑萎缩。
【分析说明】
被鉴定人李某某于2017年7月11日因被人砍伤致全身多处出血1小时急诊入住XX市XX医院治疗，入院时血压偏低为95/62mmHg，心率较快为110次/分，呼吸较快为22次/分。急诊行“左手刀砍伤清创缝合术+肌肉肌腱断裂修补+指骨骨折复位内固定+左手残端修整术”，术中出血1500ml、输红细胞悬液4.5u、输液3000ml，术中血压较低而放弃断指再植术；麻醉记录单显示曾用去甲肾上腺素升压，术中血气分析：BE=-5.3，Lac=2.5，PH=7.21，提示存在代谢性酸中毒，病历资料显示患者伤后“失血性休克”诊断成立。 根据病历资料，被鉴定人过去体质良好，否认高血压、糖尿病、脑血管病史。但术后第3天发现言语表达不清，遂行系列影像检查。7月14日CT片示右小脑半球低密度灶，两侧脑室旁腔隙性梗塞，两侧侧脑室旁脱髓鞘改变，脑萎缩。7月18日MRI片同样提示右小脑半球急性脑梗塞改变。7月19日CT片复查较7月14日CT片大致相仿。7月25日CT片复查较7月19日CT片肿胀吸收。而8月14日CT片显示右小脑半球软化灶。以上资料显示被鉴定人于伤后住院初期合并“急性右侧小脑半球梗塞”诊断成立。 被鉴定人李某某伤后出血较多，术中血压低、心率快，需要输血及升压药维持血压，“失血性休克”及并发“急性右侧小脑半球梗塞”明确。脑梗塞发生与多种因素有关，主要与血管硬化、血液粘滞度增加及低血压血流缓慢等有关。被鉴定人术后初期并发脑梗塞，与本次受伤低血压休克及被动卧床制动休息有直接因果关系。但该患者影像检查显示“两侧侧脑室旁及半卵圆区腔隙性脑梗塞，两侧侧脑室旁脱髓鞘改变，脑萎缩”，这些改变属于慢性病变，说明自身血管硬化或血流粘滞度异常已存在发生急性脑梗塞的一定病理基础，虽无高血压、糖尿病、高脂血症等常见基础疾病，但可能与吸烟、饮酒等不良生活习惯有关，故分析认为其自身基础病变在急性脑梗塞发病中占有一定因素，为次要作用。 综上所述，被鉴定人李某某伤后住院初期即并发右侧小脑半球梗塞与全身多处刀砍伤致“失血性休克”及被动卧床制动休息存在直接因果关系，为主要作用。而其自身基础病变在急性脑梗塞发病中占有一定因素，为次要作用。
【鉴定意见】
被鉴定人李某某伤后住院初期即并发右侧小脑半球梗塞与全身多处刀砍伤致“失血性休克”及被动卧床制动休息存在直接因果关系，为主要作用。而其自身基础病变在急性脑梗塞发病中占有一定因素，为次要作用。
