案例内容
【案例背景】
秦某，男，40岁，因吸食冰毒、麻古9年余，于2018年11月28日收入我所强制隔离。入所诉既往发现血压升高2年，未服用降压药治疗；1年多以来发作性胸痛3-4次，隐痛或刺痛，位于心前区、心尖部、胸骨后等部位，持续半小时至1小时不等，自行缓解，未予诊治；吸烟20支/天、饮酒每次白酒约200-300ml；其母亲于56岁时患冠心病、高血压病。 入所查体：BP:169/112mmHg T 93次/分，身高173cm，体重85kg，体重指数28.4；心肺腹查体未见异常。 辅助检查：心电图（图1）报V3V4V5ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ、avF导联T波倒置（自诉当时有胸痛）；腹部超声示肝大，肝回声密集。 图1 入所体检心电图 窦性心律，V3、V4、V5导联ST段抬高，II、III、aVF导联T波倒置 入所后多次监测血压均在165/110mmHg左右，联用ACEI、CCB降压治疗，血压控制在130-140/80-90mmHg之间；常规空腹血糖检测5.9mmol/L，门诊检测随机血糖15.6mmol/L，餐后两小时血糖19.7mmol/L，予二甲双胍缓释片、格列吡嗪片治疗，餐后血糖控制可；复查腹部超声示：脂肪肝；心脏彩超未见异常；无症状期复查心电图，呈V2、V3导联ST段抬高，II、III、aVF、V5、V6导联T波倒置（如图2所示）。受所内条件限制未查血脂。 图2缓解期心电图 窦性心律，V2-V3导联轻度J点上升，ST段凹面向上抬高，II、III、aVF、V4-V6导联T波倒置。
【案例基本情况】
一.病情演变 入所后患者胸痛时有发作，疼痛性质与前类似，予速效救心丸舌下含化可有缓解。2019年12月始，患者胸痛发作频率较前提高，数天至十余天一次，发作与活动无关，呈绞痛、隐痛、剌痛、灼痛、压榨紧迫感等，多数时间能忍受，严重时“影响呼吸，有濒死感”，疼痛位于心前区、心尖部、胸骨中段后部、胸骨左缘2、3、4肋间等部位，有时为点灶疼痛，有时为全左胸疼痛，有时疼痛范围如巴掌大小，可伴肩背部、左上肢放射性痛；常伴心慌、惊恐、面部发热、手心出汗。舌下含服速效救心丸或硝酸甘油后多数情况下在半小至1小时后可缓慢“缓解”，有时无明显效果。每次发作持续3天以上，最长可达10天左右方能完全恢复。曾在发作期间予以心理暗示、输注有色药品（如水溶性维生素B）等安慰性治疗，能于较短时间内缓解胸痛。 图3典型发作 夜间突发胸痛，急诊心电图：窦性心律，V2-V6导联广泛J点上升，ST段凹面向上抬高，II、III、aVF导联T波倒置，V4-V6原本倒置的T波与抬高的ST段融合变为直立。 发作时抽血送外院查心肌酶谱正常，肌红蛋白、肌钙蛋白及CK-MB均无异常，心电图检查显示V2-V6导联J点上移，ST段凹面向上抬高，II、III、aVF导联T波倒置（图3所示），尝试性含服硝酸甘油片或口服硝苯地平片后15分、30分、1小时心电图ST-T改变无明显改善。疼痛缓解1-2天后可恢复到缓解期心电图。 半年以来患者频繁发作，门诊就诊次数多达数十次，心理压力巨大，不能正常进行戒毒习艺教育矫治。 二.诊断及治疗 对于该病员的诊治，所内医务人员的意见分歧较大： 意见一认为患者血压高、血糖高、肥胖，存在多种心血管危险因素，反复胸痛，发作时心电图显示明显缺血性改变，数次查心肌酶谱正常，心梗可能性小，考虑不稳定性心绞痛可能。主张改善心肌供血为治疗目标，建议行冠脉造影以明确诊断，但患者恐惧其风险未行检查。 意见二认为患者虽有前述表现，然而胸痛性质、硝酸甘油起效时间均不符合心绞痛规律，且心电图呈长期固定性缺血性改变，与冠脉综合征动态变化不一致，兼患者伴面红多汗等植物神经紊乱症状，安慰性治疗有效，应考虑“心脏神经官能症”，主张以调节植物神经功能障碍及缓解情绪障碍为主要治疗措施。 笔者从心血管疾病诊疗的“双心观念”出发，认为应兼顾这两方面诊断，“冠心病心绞痛”为原发，而“心脏神经官能症、焦虑状态”属继发。分析心电图，表现为长期、固定的胸导联J点上移、ST段凹面向上抬高及T波倒置，随胸痛的发作与缓解出现部分动态改变，无晕厥病史、室性心律失常史和猝死家族史，当考虑“早期复极综合征”的可能。早期复极伴胸痛时需要与急性冠脉综合症鉴别，尤其此患者，合并东中心血管危险因素，故在无确切影像学证据前急性冠脉综合征尚不能排除。主张治疗上兼顾缺血性病变与功能性病变。 2020年5月，场所通过医联体安排精神科专家对该患者进行会诊，交流中患者诉强戒前有数次胸痛发作，自己并未介意，进入戒毒所后胸痛反复发作，每次发作管理民警都紧急带其就诊，所内医生也表现出谨慎的态度，心电图查了数十次，并反复抽血送检，从上述迹象中觉查到自己“病情严重”，内心有很多猜想，甚至觉得自己所患疾病为不治之症，整日提心掉胆、寝食难安。会诊中患者也表现出明显的焦虑情绪及生理表现。会诊结论：“心脏神经官能症”可能性较大，肯定了抗焦虑、调节植物神经功能等治疗的作用，但仍建议进一步行检查以排除心脏器质性疾病。治疗上建议增加抗焦虑治疗，有条件者予以心理干预。 遵会诊医嘱，所内心理咨询中心介入，对患者进行心理疏导，并辅以放松、脱敏等疗法。药物治疗上以硝酸酯类药物抗心绞痛、降压降脂降血糖的同时，联用药物抗焦虑治疗。患者情绪渐渐好转，胸痛发作频率较前明显减低。 为验证诊断，于20202年7月带患者至医联体合作医院外诊，BP136/84mmHg，血尿常规、肝肾功、电解质、甲功五项无明显异常；空腹血糖：7.1mmol/L，OGTT试验1小时血糖9.6mmol/L， 2小时血糖11.3mmol/L；糖化血红蛋白7.2% 血脂：TC 5.6 mmol/L LDL-C 4.08 mmol/L HDL-C 0.9 mmol/L TG 2.4mmol/L；心肌标志物：肌红蛋白、肌钙蛋白、CK-MB、BNP均无异常；心电图同所内缓解期；动态心电图示：窦性心律，平均心率81次/分，最慢心率61次/分，最快心率143次/分，V2、V3导联ST抬高，无大于2.0秒的长间隙，心率变异正常；超声示：轻中度脂肪肝，颈动脉轻度钙化，心脏无增大，二尖瓣轻度返流，双肾及肾上腺无异常；胸部CT：肺无特殊，主动脉弓轻度钙化；CTA示左前降支中段轻度狭窄，未见明显钙化。外院医生经详细了解患者发病经过、所内诊治情况后，综合其临床表现、当前检查结果及以前的所内长期的心电图表现，诊断：1、冠心病稳定型心绞痛、 左前降支中段轻度狭窄、 心功能1级 、II、III、aVF导联T波改变、V2-V4导联ST-T改变（考虑早期复极）；2、高血压病；3、2型糖尿病；4、血脂异常；5、心脏神经官能症、中度焦虑。肯定所内治疗方案，嘱继续前方案治疗。强调：1、因患者对介入检查恐惧且目前病情较前明显缓解，可暂时不行冠脉造影，如患者再次出现胸痛反复加重，应及时行冠脉造影检查；2、“早期复极综合征”虽有极少数病例出现猝死，但绝大多数属于良性改变，且该患者无晕厥及恶性心律失常表现，不必特殊处理，门诊随访心电图即可；3、长期心理随访。 目前接受包括心理治疗的综合治疗措施2月余，患者情绪稳定，无明显胸痛，偶有胸闷，可自行缓解。生产、学习状态正常。
【案例思考】
一、案例总结与评价 病员中年男性，患高血压、脂肪肝、血脂异常、糖尿病多种疾病，并有吸烟、吸毒、高体重指数、心血管病家族史等冠心病危险因素，是我所一名重点管理病员。以反复发作性胸痛伴明显焦虑为主症，心电图有长期ST-T改变，诊断过程较为曲折，通过所内医务人员的群策群力，最终通过多学科会诊后得以明确诊断，并给予积极的心内科药物治疗、抗焦虑抑郁药物治疗及合理的心理干预治疗等综合性治疗、康复措施，病情得以平稳控制。 该病员诊治过程的曲折性是本案例一大特点。高血压、血糖异常等基础疾病控制较为平稳的基础上出现胸痛的反复发作、加重；其胸痛发作的频繁性、多变性特点以及心电图的长期ST段抬高、多导联的T波倒置等等均具有较大的迷惑性，使病情复杂化，增加了诊断的难度 。 “双心观念”的介入是本案例的一大亮点。破除“冠心病与心脏神经官能症不能并存”的思维固化僵局，通过多学科的配合，多管齐下的治疗，最终取得了良好的综合治疗效果，这一思维值得推广运用到其他各系统疾病中。 贯穿于案例始终的心电图分析、判断、鉴别是本案例的一大难点。颇具迷惑性的长期ST-T改变是存在病员及医务人员心上的迷雾；通过长期、谨慎的观察分析，排除了相关危险分层因素后，最终确定为良性的“I型早期复极”。由此可见对本病例心电图的正确解读又是极其关键的，因其客观存在引导了我们主观的一些思维倾向，值得深思。 未能及时行冠脉造影检查是本案例的不足之处。冠脉造影是目前冠心病的“金标准”检查，可得出最具特异性的心血管“解剖诊断”；而冠脉CTA检查可在一定程度上代替冠脉造影，但其特异性相对较低，在冠心病的诊断上仍逊于冠脉造影。 二、戒毒医疗实践中的不足之处 本案例诊治过程中所内医务人员多次讨论，各抒己见，数度因病员复杂的临床表现及心电图改变陷入迷局，但道理越辨越明，思路也越辨越明朗，同时医联体机制也充分发挥有效作用，促使了诊断的明确化，最终使病情得到良好控制，体现了医疗团队间的协作精神。但反思此病例，也反映出我们在医疗实践中的若干不足之处： 1、只重视病员躯体的疾患，而忽视了心理干预的重要性。本案例中前后对病员作了多达数十次的心电图检查，这是出于对病员生命至上的仁心以及对场所戒毒医疗安全高度的责任感，谨慎的态度是值得肯定的，但反复多次的检查及医者谨慎的态度及持续未定的结论给患者造成了极大的心理压力，同时医者对患者猜忌、焦虑的心理反应缺少必要的敏感性，更未及时与患者进行沟通，未及时就病情、诊断、治疗等问题进行必要的交代，致使心理压力日益增加、躯体表现日益加重，导致病情复杂化。此失误值得在以后的病例中引以为戒。 2、医疗专业的相关宣教、解释工作不到位。本案例中病员因惧怕冠脉造影而使诊断久久悬而未决。患者拒绝检查固然有其自身认识上的不足，更多的原因可能应归于医务人员也解释的不到位。因此我们要继续加强自身专业理论知识以及思想工作技巧的的提高，从而才能正确对病员进行疾病知识宣教及解释，增强医患双方的信任感。 3、医疗力量有待进一步加强。客观上戒毒场所医疗条件有限，在这种环境的医疗服务，本身有其局限性，这就更加要求医务人员要牢固掌握临床基础理论、基础知识和基本技能，充分运用临床三基作为支撑，使有限的检查手段最大化地发挥出诊断作用。2019年医疗基础建设工作中，场所医疗硬件设施适时升级，但医务人员自身的业务能力提升以及医技人才的引进仍是極待解决的问题。
