案例内容
【案情简介】
2017年9月11日，被鉴定人陈某在某某市医院诊断为“子宫多发肿瘤、宫颈炎性疾病”后做了子宫肌瘤切除术。2017年12月13日以“发现宫颈病变8天”为主诉住吉林大学某某医院，诊断为宫颈HSIL/CIN Ⅲ级（累及腺体）、阴道壁HSL/CIN Ⅱ级、宫颈高危HPN感染、多发性子宫肌瘤切除术后、盆腹腔粘连等，于12月22日行“全子宫切除术、双侧附件切除术、盆腹腔粘连松解术”。现被鉴定人认为做第二次手术治疗是第一次手术治疗时所发生的医疗过错所致，遂要求做医疗损害等项目的鉴定。
【鉴定过程】
资料摘要 1.敦化市某某医院病历资料： ⑴敦化市某某医院住院病案（病案号：XXXXX）复印件摘要：入院日期：2017年9月11日，出院日期：2017年9月16日，共住院5天。以“体检发现子宫肌瘤4年，明显增大3月”为主诉入院。现病史:平素健康，4年前体检时发现子宫肌瘤,当时直径约20mm，未行治疗,每半年复查,肌瘤逐渐增大。3月前再次复查发现肌瘤增大明显，为求手术治疗来院。专科情况：已婚已产式，阴道通畅、伸展良，宫颈肥大、表面轻度糜烂，宫体后位、呈不规则增大、8×10cm大小、前后壁突出、质硬、无压痛，双侧附件未触及占位，白色少许分泌物。于2017年9月13日09:10时行“子宫肌瘤剔除术”（术后剖开肌瘤可见漩涡状结构，送病理）。出院诊断：子宫肿瘤、宫颈炎性疾病、失血性贫血（中度）。 病理科“人乳头瘤病毒（HPV）核酸检测报告单”（病理号：00XX）摘要：送检日期：2017年9月12日；检测及打印日期：2017年9月13日13:04时。检测项目：2种高危型HPV DNA，检测结果 15.72（阳性），参考范围﹤1.00；12种高危型HPV DNA，检测结果 7.98（阳性），参考范围﹤1.00。 病理诊断报告单（病理号：1731XX）摘要：检查所见：肌瘤3枚,切面灰白实行、编织状。病理诊断：（子宫）平滑肌瘤。 ⑵敦化市某某医院2017年12月5日病理诊断报告单(病理号:1740XX)摘要：检查所见：送检灰白灰红软组织1堆，总大小1.5×1×1cm。病理诊断：送检宫颈组织呈高级别上皮内瘤变（CIN）Ⅲ改变。 2.吉林大学某某医院住院病案（病案号：XXXXX）复印件摘要：入院日期：2017年12月13日，出院日期：2017年12月29日，共住院16天。以“发现宫颈病变8天”为主诉入院。妇科检查：外阴发育正常,阴道通畅、粘膜润软，宫颈肥大、表面不光滑，宫体前位,饱满,质中等,活动度良好,无压痛，双侧附件区未触及异常、无压痛，白色分泌物、量少、无异味。于2017年12月18日行B超监视下分段诊断性刮宫术、取环术、宫颈LEEP术、阴道壁活检术；于2017年12月22日行“全子宫切除术、双侧输卵管切除术、盆腹腔粘连松解术”。出院诊断：宫颈HSIL/CIN Ⅲ级（累及腺体）、阴道壁HSL/VIN Ⅱ级、宫颈高危HPN感染、多发性子宫肌瘤切除术后、节育环嵌顿、盆腹腔粘连、轻度贫血、双肺炎性改变。 检验报告单摘要：①2017年12月13日病理会诊报告（病理号：H2017-XXXX）摘要：标本类型及肉眼所见：某某市医院174XXX。病理诊断：鳞状上皮呈乳头状增生伴CIN Ⅲ级。②2017年12月14日HC2 HPV DNA 检测报告单（编号：20171214XBCXXX）摘要：送检标本：宫颈细胞学。人乳头瘤病毒（HPV）检测：46.3，正常参考值﹤1.0。检查结果：阳性。③2017年12月21日病理诊断报告（病历号：649XXXC）摘要：病理诊断：子宫内膜：呈分泌期样形态，局部呈息肉样增生；宫颈管：少许分泌期形态子宫内膜；宫颈组织：宫颈局灶见HSIL/CIN Ⅱ-Ⅲ级、累及腺体，局部腺体磷化。
【分析说明】
根据委托人提供的鉴定材料，分析如下： （一）关于“进行两次手术敦化市某某医院是否存在过错？以及其因果关系及参与度？” 1.子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤。根据病史及体征，诊断多无困难，但需与妊娠子宫、卵巢肿瘤、子宫腺肌病、子宫恶性肿瘤（包括子宫颈上皮内瘤变）予以鉴别。 2.人乳头瘤病毒(HPV)，对宫颈癌及前期病变的引发和病程演变程度具有重要的标准性意义。HPV 的类型可以分为高危和低危2种。近年宫颈癌的发病呈上升趋势以及年轻化趋势。宫颈癌受HPV 影响作用明显，低危型是引发子宫病变和CINⅠ出现的主要原因；高危型和CINⅢ、宫颈癌具有直接相关性。 3.高级别上皮内瘤变（CIN）Ⅲ级，相当于重度不典型增生和原位癌。治疗上推荐行子宫全切除术，年轻、希望生育者可行宫颈锥形切除术。 4.被鉴定人陈某某于2017年9月11日住敦化市某某医院，诊断为“子宫多发肿瘤、宫颈炎性疾病”。于9月12日“子宫颈脱落细胞”送至病理科，要求进行“人乳头瘤病毒（HPV）核酸检测”，检测报告打印时间为9月13日13:00时，检测结果为2种高危型HPV DNA和12种高危型HPV DNA均为阳性；于9月13日09:10-10.00时做了“子宫肌瘤剔除术”；12月5日病理诊断为高级别上皮内瘤变（CIN）Ⅲ改变。 5.于12月13日以“发现宫颈病变8天”为主诉住吉林大学某某医院，诊断为宫颈HSIL/CIN Ⅲ级（累及腺体）、阴道壁HSL/CIN Ⅱ级、宫颈高危HPN感染、多发性子宫肌瘤切除术后、盆腹腔粘连等，于12月22日行“全子宫切除术、双侧附件切除术、盆腹腔粘连松解术”。 综合上述，敦化市某某医院应接到“人乳头瘤病毒（HPV）核酸检测”结果（2种高危型HPV DNA和12种高危型HPV DNA均为阳性）后，再进一步进行宫颈活检，确认是否患有“高级别上皮内瘤变（CIN）”后确定手术方案，即“全子宫切除术”或“宫颈锥形切除术”。但医院在没等接到“人乳头瘤病毒（HPV）核酸检测”结果、未行鉴别诊断的情况下，单纯根据“B超”诊断，以“子宫肌瘤”行“子宫肌瘤剔除术”，致使被鉴定人“子宫肌瘤剔除术”3个月后又行“全子宫切除术、双侧输卵管切除术、盆腹腔粘连松解术”，导致了两次手术的损害后果。为此，我们认为医院在为被鉴定人陈某某诊疗过程中存在未履行鉴别诊断、未尽到“高度注意义务”的过失，此过失与进行两次手术之间存在直接因果关系，其参与度评定96～100%为宜。 （二）关于“误工期、护理期、营养期” 参照《人身损害误工期、护理期、营养期限评定规范》（GA/T1193-2014）8.8.3之规定和受到两次手术创伤的实际情况，其误工期评定为120日；护理期评定为1人护理60日；营养期评定为90日。
【鉴定意见】
1.医院在为被鉴定人陈某某诊疗过程中存在未尽到“高度注意义务”的过失，此过失与进行两次手术之间存在直接因果关系，其参与度评定96～100%为宜。 2.被鉴定人陈某某误工期评定为120日。 3.被鉴定人陈某某护理期评定为1人护理60日。 4.被鉴定人陈某某营养期评定为90日。
