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案例内容
【案例背景】
肺结核是一种由结核分枝杆菌感染引起的呼吸系统传染病，病灶主要发生在肺组织、气管、支气管及胸膜部位。菌阴肺结核是指非活动性肺结核，或者是结核分枝杆菌潜伏感染者，痰标本检查阴性，但符合肺结核临床特征。菌阴性肺结核是肺结核中比较特殊的结核，在肺结核病人中占70%。毒品会增加结核杆菌的易感性，尤其是海洛因滥用者，是肺结核高发的主要群体，也是影响戒毒场所安全的重大疾病之一，如果发现不及时或防治不当，极易发生肺结核等传染病疫情。本案是安徽省女子强制隔离戒毒所对一名患有菌阴肺结核戒毒人员的处置案例。
【案例基本情况】
戒毒人员吴某，女，1979年1月出生，已婚，初中文化。吴某入所体检时自诉2020年11月因消瘦、低热、盗汗、气喘就诊当地医院，被确诊为肺结核，住院治疗一个月便自行停药出院，停药后仍有盗汗、气喘症状。2022年9月因吸食毒品，被公安机关抓获，带其体检，胸片示：两上肺陈旧性结核；胸腹部CT示：双肺多发异常密度影，考虑陈旧性肺结核，建议定期随访。 （一）入所体检情况 1.一般检查:精神状况一般，语言流畅，身高168cm，体重61Kg,体温36.5℃，脉搏89次/分，呼吸16次/分，血压120/70mmHg；皮肤巩膜无黄染，未触及浅表淋巴结肿大，双侧胸廓对称，听诊两肺未及明显干湿性啰音；腹部平软，有纹身，无反跳痛，无腹部压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，神经系统检查阴性。 2.既往史:有肺结核、胆结石病史两年余。无肝炎病史；无高血压、糖尿病、心脏病病史；无手术、外伤史，无药物过敏史。 3.个人史: 已婚，育有一孩；有吸烟、饮酒等不良嗜好；有吸毒史，注射、吸食海洛因、冰毒12年。 4.辅助检查:心电图示窦性心动过速，X线检查:双肺多发性异常密度影，CT示:两上肺陈旧性肺结核;B超示:胆囊结石。血常规检查未见异常，肝功能ALT：11U/L,AST21U/L。 （二）制定处置方案 1.落实防控:根据吴某病史，入所体检时仍主诉有乏力、盗汗症状，在病情未经专科医院确诊前，由收戒大队落实单人单间隔离管理和生活照管工作，戒毒医疗中心定时监测体温和病情观察，与结核病定点医院联系，取得专业支持。 2.病情确诊:因处在新冠病毒流行期，戒毒人员外出就诊会增加感染风险，故所内连续三天采集痰标本送至定点医院进行检查，均未培养出结核分枝杆菌。考虑吴某有肺结核病史，胸片显示两上肺斑片影，多次痰涂片阴性，该院诊断:菌阴肺结核，无传染性，建议规范治疗肺结核。 3.确定治疗方案:该戒毒人员在确诊患有肺结核病后服药1个月即自行停药，未正规治疗，现按照新发凃阴肺结核病人确定治疗方案为:2HRZE/4HR+护肝，即强化期异烟肼(H)、利福平(R)、吡嗪酰胺（Z)、乙胺丁醇（E)四种药联用，每日顿服1次，连服2个月；巩固期异烟肼、利福平每日顿服1次，连服4个月，总疗程为6个月。 （三）治疗方案的实施 第一阶段:2HRZE+护肝。自2022年11月开始2个月强化期治疗，方案为:乙胺吡嗪利福异烟片(‖)（0.275g:0.4g:0.15g:75mg)，每日一次及护肝片0.36g，每日三次。12月份场所陆续出现戒毒人员新冠病毒感染病例，吴某因感染新冠病毒，治疗中断，此阶段治疗尚未满一个月。 第二阶段:3HRZE+护肝。2023年1月,戒毒所恢复正常执勤模式后，带戒毒人员吴某外出至省胸科医院结核科面诊，因前期治疗中断，重新开始第一阶段治疗并增加1个月强化治疗期，每月复查血常规、肝肾功能、痰涂片及痰培养，同时该员新冠病毒感染后有胸闷、气喘症状，在抗结核治疗同时给予硫酸沙丁胺醇气雾剂每日一次,每次1揿，用于舒张支气管平滑肌，缓解各种原因导致的支气管收缩和痉挛而出现的胸闷、喘息以及呼吸困难的症状。 第三阶段:4HRE+护肝。2023年4月，抗痨治疗满3月，期间复查2次血常规、尿常规、肝肾功能等均无明显异常，痰涂片未检出抗酸杆菌，痰培养未培养出分枝杆菌，进入4个月巩固期治疗，方案为:异福片0.45g、盐酸乙胺丁醇0.75g每日一次口服,同时益肝灵软胶囊77mg 3/日口服保肝治疗。 第四阶段:2023年8月，强化期3个月+巩固期4个月治疗完成，外出至省胸科医院复查，体格检查:神清，精神尚可，听诊两肺未及明显干湿啰音；双下肢无浮肿。CT示:两肺结核增殖、钙化为主；痰涂片未检出抗酸杆菌，血常规+超敏C反应蛋白,肝肾功能、电解质均正常；痰涂片未检出抗酸杆菌，痰培养未培养出分枝杆菌，因考虑戒毒场所和戒毒人员的特殊性，继续异福片0.45g、盐酸乙胺丁醇0.75g每日一次,益肝灵软胶囊77mg 每日三次巩固治疗一个月。 （四）治疗效果及康复指导 治疗效果:2023年9月该戒毒人员经过八个月规范治疗，期间每月定期复查血常规、肝肾功能、胸部CT、痰结核杆菌检查等，同时给予营养支持，现病情稳定、临床症状消失，依据肺结核停药标准:一是满疗程 ;二是临床症状基本消失；三是影像学显示病灶稳定这三个条件，临床治愈停药观察。 康复指导:结核病是一种易复发性疾病，因此戒毒人员治愈停药后及时给予康复指导:一是饮食宜清淡，避免辛辣刺激性食物，多选择高热量高蛋白质高维生素易消化食物，如牛奶、鸡蛋，新鲜的水果蔬菜等；二是适当锻炼，增加肺活量改善肺功能；规律作息，避免劳累；三是定时开窗通风，保持空气新鲜，降低结核菌传播；四是定期复查胸片和CT。
【案例思考】
（一）做好前置性风险筛查，科学管控。肺结核属于呼吸道传染性疾病，具有易传染的特点，在场所疫情防控期间，加强新调入戒毒人员入所体检工作，仔细询问病史，详细了解戒毒人员的既往病史和治疗过程，敏锐捕捉其中的信息。本案在对吴某问诊中对其未完成肺结核规范治疗且有临床症状这一信息高度重视，第一时间采取有效应对措施，科学管控，杜绝疾病的传播风险。 （二）各部门分工协作，积极处置。在本案处置过程中，戒毒所领导精心部署、组织到位；戒毒所疫情防控办、收戒大队、戒毒医疗中心、教育科分工明确，在隔离管控、生活照管、医疗救治、宣传教育等环节，克服疫情期间封闭管理带来的不便，各司其职、相互配合，使戒毒人员吴某在肺结核病情不明确的情况下得到及时、规范、有效的处置。 （三）深化医联体建设，畅通就诊绿色通道。加强戒毒场所戒毒医疗保障能力建设，与多家医院签订医联体协议，建立专科联盟；通过沟通协调，畅通戒毒人员就诊绿色通道，落实专人对接，缩短了戒毒人员挂号、检查、就诊的等待时间，保障疾病治疗的连续性，降低戒毒人员外出就诊的安全风险。 （四）全过程督导规范治疗，提高治疗的依从性。菌阴与菌阳肺结核均应遵循早期、联合、规律、适量、全程的治疗原则，尽量中途不停药，否则会治疗不彻底，甚至加重病情；该戒毒人员因在所内受到严格管理，有规律的生活、学习、习艺劳动制度，可以在民警和医务人员直接面视下服药，确保了患病人员全程规律服药，服药依从性较好。 （五）密切监测药物不良反应。戒毒人员长期吸毒，健康状况较差，目前普遍使用的抗结核药物，如异烟肼、利福平、乙胺吡嗪酰胺等均有不同程度的肝毒性，对人体有一定副作用，因此，在治疗期间要密切监测肝肾功能、血常规，每月定期复查，以早期发现肝肾功能、血液系统损害，并及时给予处理，调整优化治疗方案，保证治疗取得较好效果。 （六）心理疏导和健康教育及时跟进。肺结核治疗周期较长，患病人员长期服药易产生自卑心理，有放弃治疗的想法，民警及医务人员要做好心理疏导，使其树立信心，放平心态，力求治疗效果达到最佳；加大传染病自我防护意识宣传力度，普及防疫知识，使戒毒人员养成良好的卫生习惯，降低病菌传播的风险。 （七）加强场所传染病防控体系建设。与属地疾控部门建立联防联控机制，加强与结核病定点医疗机构沟通联系，取得专业的技术支持和用药指导；按照“管用、实用”的原则，建立健全场所突发传染病应急处置预案，定期组织开展实战演练，提高应急处置水平，为场所结核病防控提供有力保障。
