案例内容
【案例背景】
戒毒人员邓某，女，36岁，初中文化，2005年初次吸食海洛因，2007年开始吸食海洛因加麻黄素，近10年来海洛因合并安定静脉注射，2020年10月送入我所执行强制隔离戒毒。该患者既往有高血压病及甲亢病史，在服药治疗，病情稳定。因牙痛伴右腮肿胀，予抗炎对症治疗3天后出现右眼不能闭合，吃饭、喝水会从右嘴角溢出，讲话漏风来诊。经体格检查和辅助检查结果，初步诊断为：牙周炎和面神经炎。 面神经炎属于周围神经疾病，临床上根据损害发生部位可分中枢性面神经炎和周围性面神经炎，中枢性面神经炎病变位于面神经核以上至大脑皮层之间的皮质延髓束，通常由脑血管疾病、颅内肿瘤、脑外伤、炎症等引起，治疗首先要以病因治疗为主，待中枢性疾病治愈后，后续通过康复锻炼，改善中枢性面神经炎的症状。常见的面神经炎多为周围性面神经炎，周围性面神经炎有的是细菌或者是病毒感染导致，有的是面部受冷空气刺激造成，周围性面神经炎的患者主要表现为额纹变浅、闭眼无力、眼裂变大、鼻唇沟变浅、口角歪斜、可伴有眼部不适、眼部发红、流眼泪、耳后疼痛、嘴角流延等。主要治疗方法为发病后24小时内使用糖皮质激素减轻面部神经水肿、营养神经药物促进神经修复、抗病毒（抗炎）药物和联合康复理疗等综合性治疗。
【案例基本情况】
首先，开展全面检查，对该患者病情做出确切诊断。 其一，体格检查：体温：36.7、心率87次/分，呼吸23次/分，血压126/86mmHg，患者意识清楚，对答切题，无头痛、头昏及呕吐等症状，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，右眼不能闭合，鼻唇沟变浅，口角向右侧歪斜，鼓腮、吹气不能。四肢活动正常，肌力正常。 其二，辅助检查： 1.血常规：白细胞14.5×109/L，中性粒细胞90%，淋巴细胞62.7%，红细胞4.5×109/L，血红蛋白130g/L，血小板160×109/L 。 2.尿常规：白细胞（-），尿胆原（-），蛋白质（-），PH值6.0，比重0.8，酮体（-），胆红素（-），葡萄糖（-），抗坏血酸（-）。 3.血生化： 总蛋白72g/L、白蛋白38g/L、球蛋白40 g/L、总胆红素10.5umoL/L,间接胆红素3.5umoL/L,直接胆红素4.5umoL/L,丙谷酸转氨酶11u/L，碱性磷酸酶56u/L，总胆固醇3.6 umoL/L,甘油三酯1.35umoL/L,尿素氮3.6umoL/L,尿酸320umoL/L,肌苷62umoL/L,乳酸脱氢酶178u/L,a-羟丁酸92u/L,肌酸激酶62u/L,葡萄糖4.6umoL/L,a-淀粉酶90u/L,c-反应蛋白9mg/L。 4.心电图：窦性心律 诊断结果：经体格检查和辅助检查结果，初步诊断为：1.牙周炎；2.面神经炎。 随后，推进治疗过程，根据患者症状适时调整治疗方案。 确定初期治疗方案，嘱患者带帽避免冷空气刺激，予如下具体治疗： 1.抗炎治疗：头孢西丁3克、奥硝唑0.5克输液治疗7天； 2.糖皮质激素治疗：强的松10mg口服，每天3次共7天，第8天开始减量，每天减10mg,6天减完； 3.营养神经治疗：甲钴胺每次0.5mg、维生素B1每次20mg，每天3次口服治疗14天； 4.活血化瘀治疗：活血止痛胶囊每次0.75g，每天3次口服治疗14天。 经以上方案治疗14天后，患者面部水肿消除，喝水、吃东西已不会溢出，但其他症状无明显好转，血常规复查：白细胞7.2×109/L，中性粒细胞58%，淋巴细胞52.7%，红细胞4.55×109/L，血红蛋白130g/L，血小板160×109/L 。 考虑患者急性炎症缓解，调整治疗方案如下： 1.营养神经治疗：甲钴胺每次0.5mg、维生素B1每次20mg，每天3次口服； 2.活血化瘀治疗：血塞通0.55g口服，每天3次；活血止痛胶囊每次0.75g，每天3次口服； 3.穴位按摩治疗：局部穴位（四白穴、地仓穴、迎香穴）每天两次，每次15分钟； 4.红外线及热敷治疗：每日红外线照射患侧面部两次，每次15分钟，每日热毛巾敷脸两次，每次15分钟。 以上方案治疗30天后患者能正常喝水、吃饭、鼓腮吹气能完成，右眼仍不能完全闭合。 根据患者当前病程，再次调整治疗方案如下： 1.营养神经治疗：维生素B1每次20mg，每天3次口服，治疗45天； 2.活血化瘀治疗：血塞通0.55g口服，每天2次，治疗45天； 3.中成药治疗：华佗再造丸每次1丸口服，每天2次，治疗45天； 4.穴位按摩治疗：局部穴位（四白穴、地仓穴、迎香穴）每天两次，每次15分钟，治疗45天； 5.红外线及热敷治疗：每日红外线照射患侧面部两次，每次15分钟，每日热毛巾敷脸两次，并嘱其按摩整个面部肌肉，每次15分钟，治疗45天。 运用中西医结合加物理疗法，经过3个月的针对性治疗，患者从初期能正常吃东西、喝水，到渐渐能鼓腮、吹气，右眼能完全闭合，直至面部表情完全恢复。
【案例思考】
对该患者的持续及有效治疗，为场所内治疗该类疾病积累了经验，笔者通过此次案例有以下几点思考： 首先，医务人员要尽快明确患者病因，积极开展针对性治疗。笔者曾治疗过其他例面神经炎，那名患者因发现和就诊及时，经过1个星期的治疗后痊愈，相较此病例3个月的治疗周期，最大的原因在于其发病表现单一，未同此病例一样掺杂了其他病症，故针对性用药更加及时。在明确该患者的面神经炎是因牙周炎（细菌感染）引起后，初期治疗以抗炎治疗为主，物理治疗为辅，待炎症消除、患者面部水肿消失后，要继续予营养神经、活血化瘀，中成药及物理疗法，同时注意面部保暖，避免冷空气刺激，每天用手按摩面部穴位和肌肉，能够避免肌肉萎缩。 其次，医务人员要关注患者身心变化，帮助其建立治疗信心。面神经炎病程较长，治疗周期长，邓某从患病至完全康复历时3个月之久，给患者造成的心理负担较重。治疗期间，患者及医务人员都要有足够的耐心，才能确保治疗地顺利突进。邓某患病初期对治疗信心十足，但随着时间的推移，看到病情没有明显好转，对治疗失去了信心，特别是每天需要警察带自己去医院接受治疗，病情却没有明显好转，就跟医生透露出放弃治疗的想法。主治医生观察到患者对治疗产生消极态度，为了让患者安心并配合治疗，就耐心地给患者做心理疏导，讲解面神经炎治疗的相关知识和注意事项，帮助患者建立信心，积极配合治疗。 再次，医务人员要深入分析病情进程，确保治疗的有序开展。作为普通配置的场所医院，我所医院医疗条件有限，且患者自身患有高血压和甲亢等慢性病，需要对患者病况进行仔细检查、认真分析、鉴别诊断，排除脑血管疾病引起的面神经炎，以免诊断错误，耽误病情和延误治疗时机，造成严重后果。疫情防控条件下，高频率的外出就诊存在困难，本着对患者生命负责的态度，该患者主治医生运用有限的医疗设备完善相关检查，明确诊断、积极治疗，严密观察病情变化，适时调整治疗方案，有效帮助到患者顺利康复。 最后，医务人员要综合利用场所资源，实现治疗效果最大化。主治医生在患者发病初期，在没有头部CT或核磁共振检查的情况下，通过认真的体格检查和仔细的判别明确诊断，利用场所医院有限的医疗设备对患者进行及时诊治、开展积极治疗的同时，动员大队警察及其他戒毒人员共同参与协助患者完成局部热敷、穴位按摩等物理疗法，实现了没有出戒治区寻求更好的医疗条件完成治疗，而是利用场所内的有限资源实现了治疗效果的最大化。
