案例内容
【案情简介】
信访人：李某，女，个体经营户，自1995年开始信访，2010年至2015年间，李某多次进京，到天安门及中南海周边非正常上访，仅2015年，信访人李某就进京信访5次。信访人李某患有早期癌症和严重心脏病且被诊断为癔症，其信访涉及两个问题。 1、要求有关部门就其因火灾造成的损失给予赔偿 1994年3月间某市场发生火灾，李某在该场所内租赁3节柜台，主营布匹、被面和窗帘等商品，火灾致其60余万元的存货被烧毁。火灾发生后，其将货物明细表上报给了火灾调查组，但是上报的明细表却去向不明，其也没有得到任何赔偿，而1998年其他受损者在火灾中的损失却得到了赔偿。 2、要求对被征用房屋予以补偿 1987年，信访人李某购买某处平房共计440平方米。购买该房屋时，附带相关部门批准核发的房屋扩建表，但相关审批手续已灭失，审批留存档案也查找不到。2004年，该平房在拆迁征用范围内，但因在拆迁期限内李某未提供出有效的产权手续，也没有被确认为历史遗留房屋，根据国家、省市动迁条例的规定，拆迁时未予补偿。 依据上述情况，相关涉事部门多次召开专题会议，研究其信访问题。2019年经某市信访工作联席会议第十九次会议根据《某市信访稳定基金使用管理办法》（某信领字【2008】号）决定给予信访人李某信访救助金X万元。会议决定由X市信访法律服务中心负责代付救助款。 某市信访法律服务中心的代理人邱某来到公证处，如实陈述了案件的来源、情况，以及信访人的基本情况，提出对双方签订《附条件息诉罢访协议书》过程和给付信访救助金的情况进行全程保全行为公证申请，固定证据，避免信访人出尔反尔，反复缠访。 公证处受理公证申请后，重点考察了以下内容： 1.协议双方主体是否适格，意思表达是否为真实、自愿，无欺诈、胁迫、乘人之危、显失公正情形。 2.协议各条款的合法性，尤其是违约条款是否存在可执行性，排除法律上的不能和事实上的不能的情形。争议解决方式约定是否合法。 3.形成协议的基本法律事实情况，达成协议的基础文件和依据。 4.资金来源的合法性。 5.了解签约现场的情况，是否具备不受外来因素干扰影响的条件。 公证员按照规定履行告知义务：保全行为只能是客观记录所发生的事实，一旦发生诉讼是否可以成为有效证据，需要法院认定。保全过程中双方意思表示均应真实、自愿，任意一方在保全过程中提出不能解决的异议时，保全行为立即终止等保全行为法律意义及法律后果。协议双方当事人提交了民办非企业单位登记证书、法定代表人身份证复印件、授权委托书、受托人身份证、李某身份证复印件、《某市信访工作联席会议会议纪要》、《附条件息诉罢访协议书》、《某市信访稳定基金使用管理办法》等相关证明材料。 次日，公证员郭某、工作人员王某在某市信访法律服务中心信访调解室进行了保全行为公证，保全过程全程录像并对关键事件进行了拍照。
【公证书格式】
公 证 书 （2020）黑X证字第X号 申请人：某市信访法律服务中心，民办非企业单位登记证书：某民证字第X号，住所：XXXX。 法定代表人：曹某，女，XXXX年X月X日出生，公民身份号码：XXXX，职务：主任。 代理人：邱某，女，XXXX年X月X日出生，公民身份号码，XXXX。 公证事项：其他保全行为 申请人X市信访法律服务中心的代理人邱某于XXXX年X月X日称：其中心根据（20XX）XX号《X市信访工作联席会议会议纪要》决定：由X市信访法律服务中心向李某代付信访救助金。为避免纠纷、维护其合法权益，特向我处申请对李某在《附条件息诉罢访协议书》上签字并领取信访救助金的过程进行保全证据公证。 申请人X市信访法律服务中心的代理人邱某向本处提供了民办非企业单位登记证书，法定代表人身份证复印件，授权委托书、受托人身份证和X市信访工作联席会议会议纪要等材料。本处经审查确认申请人具有申请公证的资格，对其申请予以受理，并指派公证员郭某及本处工作人员王某办理。公证员按照《中华人民共和国公证法》、《公证程序规则》的规定，对保全行为的法律意义及法律后果向申请人进行了告知。 根据《中华人民共和国公证法》和《公证程序规则》的有关规定，本公证员与本处工作人员王某于XXXX年X月X日上午九时三十七分，在X市信访法律服务中心信访调解室，在本公证员面前，李某在X市信访法律服务中心盖完印鉴的《附条件息访协议》上签字，X市信访法律服务中心工作人员王某为李某办理了司法救助金的电子汇款后，李某书写了《承诺书》和《收条》。X市信访法律服务中心工作人员王某对整个现场进行了摄像、拍照并制录像光盘一张，拍摄照片3张，本处工作人员王某制作了《保全证据公证现场工作记录》。 兹证明《附条件息访协议》上的当事人签名、印鉴均属实；与本公证书相粘连的《保全证据公证现场工作记录》的复印件与原件相符，原件上的有关人员签名均属实，申请人所持有的刻录光盘与封存于我处的刻录光盘内容相符；所附照片为现场所拍与实际相符。 附件：1、《附条件息访协议》1份（计8页）。 2、《保全证据公证现场工作记录》复印件1份（计1页）。 3、《收条》和《承诺书》的复印件各一份（计2页）。 4、照片3张（计1页）。 中华人民共和国黑龙江省大庆市大庆公证处 公证员 二〇二〇年X月X日
