案例内容
【案情简介】
2019年5月24日董某剖宫产出生一名女活婴，出生后第2天拒乳，反应差，尿量减少，转某县人民医院儿科。为进一步诊治，以“反应差原因待查”转入某市中心医院住院治疗，后出院返回家中，于2019年5月27日死亡。 现某市中级人民法院委托我所对董某之女的死亡原因进行鉴定。
【鉴定过程】
（一）资料摘要 1.某县医院住院病历载： 入院日期：2019年5月26日12时；出院日期：2019年5月26日19时。 主诉：出生体重低2天，拒乳、反应差半天。 现病史：患儿系第2胎，胎龄37周+4，因臀位、胎膜早破6小时，于2天前在我院产科剖宫产出生，羊水无减少及污染，脐绕颈1周，生后Apgar评分：1分钟评10分，出生体重2.4Kg，患儿于生后2小时试喂糖水约5ml，完成顺利，生后约3小时试喂奶粉约10ml，完成顺利，之后约2-3小时喂养1次，半天前患儿出现拒乳，反应差，尿量减少，指导喂养后，患儿仍拒乳及反应差，经儿科医生会诊后以“足月小样儿”转我科进一步治疗，患儿自出生后，无发热、呕吐及惊厥，已排胎便及小便。 体格检查：一般情况：体重2.3kg，身长47cm，头围32cm，体温36.5℃，脉搏110次/分，呼吸47次/分。发育营养欠佳，精神反应差，口鼻周微绀，弹足底无哭声。皮肤黏膜：黄疸无，苍白…… 初步诊断：足月小样低体重儿；高危儿；新生儿感染？ 2019-5-26 15:00:00患儿精神反应差，未进乳，吐沫，查体：体温37℃，呼吸49次/分，脉搏133次/分，血氧饱和度92%，鼻导管吸氧下无紫绀，呼吸节律规整，腹软，原始反射未引出，目前继续给予抗感染，补液对症，密切观察病情变化。 2019-5-26 18:00:00患儿仍拒乳，精神反应差，偶有呻吟，查体：体温37.3℃，呼吸50次/分，呼吸规整，吸氧状态下无紫绀，血氧饱和度91%，心率140次/分，腹软，原始反射未引出，继续给予抗感染、补液对症治疗，密切观察病情变化。 2019-5-26 19:30:56患儿仍拒乳，反应差，弹足底无哭声，前囟平软，面色正常，呼吸50次/分，口鼻周微绀，呻吟。查体：双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率150次/分，心音有力，未闻及杂音，腹软，肝脾未触及肿大，脐部干燥，四肢肌张力稍高，原始反射未引出。辅助检查：胸片报告（2019-05-26）：心肺膈未见明显异常。头部CT报告（2019-05-26）：新生儿缺氧缺血性脑病……患儿于19:10分转上级医院治疗。 2.某市中心医院住院病历载： 入院时间：2019年5月26日21时；出院时间：2019年5月27日12时。 主诉：母孕37+4周剖宫产出生，生后反应差23小时。 现病史：患儿系第2胎第2产，母孕37+4周（具体孕周不详，为B超显示），因“孕母胎膜早破”、“臀位”剖宫产出生，生后无窒息，Apgar评分均10分，出生体重2.4kg，脐带绕颈1周，羊水，胎盘无异常，家属诉夜间22点左右给予喂最后一次奶，夜间安稳，家长未在意，今晨家长发现患儿反应差，刺激后不哭、拒乳，为进一步诊治，转闻喜县人民医院儿科，给予头颅CT检查示新生儿缺氧缺血性脑病，胸片未见异常，血糖正常（均为家属诉），抗感染（舒普深）、补液等治疗，效果欠佳，为进一步诊治，以“反应差原因待查”收入院，患儿自发病以来，无青紫、发热、呼吸困难、抽搐等症，大便已排，小便量少。 诊疗经过：予完善相关辅助检查，美罗培南抗感染、维生素K1预防出血、气管插管辅助呼吸、生理盐水扩容、碳酸氢钠纠酸、米力农、多巴胺及多巴酚丁胺改善循环、白眉蛇毒血凝酶止血等对症支持治疗。 出院诊断：新生儿败血症，感染性休克，多脏器功能不全，代谢性酸中毒，新生儿消化道出血…… 出院情况：患儿现呼吸机辅助呼吸下，呼吸尚可，心率200次/分左右，刺激后无反应……双侧瞳孔等圆对光反射消失，双肺呼吸音粗……。 （二）法医学检验 1.检验方法 接受鉴定委托后，我们对送检材料进行了文证审查，依照《新生儿尸体检验GA/T 151-1996》、《法医病理学检材的提取、固定、包装及送检方法GA/T 148-1996》等行业标准，于2020年1月8日在某地解剖室对被鉴定人董某之女进行了尸体解剖检验，将提取的组织器官以及送检的胎盘（连接脐带）进行组织病理学（苏木素-伊红染色）、特殊染色（弹力纤维染色）及免疫组织化学染色（细胞角蛋白）检验。同时，审阅送检的颅CT片。最后，经过认真分析、讨论，达成一致意见，制作本鉴定文书。 2.尸表检验 女性新生儿尸体，尸长46.0cm，体重2164.0g，坐高24.5cm，肩宽14.0cm，胸围29.5cm，腹围30.0cm。尸斑位于身体背侧未受压部位，呈暗红色，指压不退色。尸僵已缓解。尸体表面未见胎脂附着，躯干部及四肢可见皮下腐败气泡并溃破。 头面部：黑发，顶部发长2.3cm。头围33.0cm，双顶径7.5cm，枕额径11.0cm，枕颏径11.5cm，枕下前囟径9.0cm，双眼睑呈闭合状，双眼睑结膜苍白，双眼球结膜淤血，角膜重度混浊，不可透视瞳孔。翻动尸体双鼻腔可见红色液体流出。双耳廓及双外耳道未见异常。口唇唇红发绀，舌位于齿龈内。 颈项部：未见异常。 躯干部：脐部结扎线在位，干燥。余未见异常。 四肢部：右上臂中段外侧可见一处皮肤青紫变色，大小为0.7cm×0.4cm；右上臂中下段前内侧及右肘窝可见一处皮肤青紫变色，大小为4.5cm×3.0cm。左、右内踝分别可见一处针孔。双手指甲及双足趾甲已萌出，达指端，甲床发绀。余未见异常。 会阴部：肛周可见少量黑绿色粪便附着。余未见异常。 3.解剖检验 头部：沿双耳间连线冠状切开头皮，头皮下、帽状腱膜下及双侧颞肌未见异常。篮状切开法剪开颅骨，硬脑膜外、硬脑膜下及大脑镰无出血；剪开上矢状窦，未见血栓形成；颅盖骨、颅底骨未见骨折。全脑液化呈无形状态，结构无法辨认，无法称重。经福尔马林固定后，全脑依旧软化，结构不清，余未见异常。 颈胸腹部：自下颌至脐上部“一”字形切开皮肤及皮下组织，再从脐上部向两侧分开，直至腹股沟的中央部为止，形成倒“Y”形的皮瓣，充分暴露脐动静脉，管腔内未见血栓栓塞。颈部皮下组织、肌肉未见异常，气管居中，舌骨及甲状软骨未见骨折。 沿肋骨表面剥离胸壁软组织，胸骨及双侧肋骨未见异常。打开胸腔，纵隔居中。左、右侧胸腔分别可见16ml、15ml暗红色液体。心包光滑，心包腔内见少量暗红色液体。双侧扁桃体、喉头未见异常，分别于喉头下方结扎气管、膈肌上方结扎食管，并在食管结扎上方切断食管。将舌、颈部脏器连同心、双肺等胸部脏器一并取材，并投入装有清水的容器中，观察双肺及心脏一起上浮，颈部脏器下沉。上述器官从水中取出，剪开气管、支气管及食管，未见异常；剪开肺动脉主干至分叉处，发现动脉导管未闭；分离双肺，再将其投入装有清水的容器中，观察双肺全部浮起。 打开腹腔，腹壁脂肪厚度0.2cm，膈肌高度：左侧位于第4肋，右侧位于第3、4肋间。大网膜游离，腹腔内各器官位置如常，肝、脾位于肋缘内。胃、肠胀气。腹腔内可见少量红色液体。分别结扎胃贲门、幽门及十二指肠上、下部，并多段结扎空肠、回肠及结肠，最后结扎大肠末端。分离肠系膜，胃、肠一并取出，投入装有清水的容器中，观察胃、肠全部浮起。 心脏重13g，大小为4.0cm×2.8cm×1.7cm。卵圆孔瓣膜尚未闭合，大小为0.3cm×0.2cm。心脏各主要血管未见异常。左室壁厚0.2cm，右室壁厚0.2cm，室间隔厚0.1cm；各瓣膜周径：二尖瓣2.4cm，三尖瓣3.0cm，主动脉瓣1.2cm，肺动脉瓣1.6cm。 左肺重16g，大小为6.5cm×4.0cm×1.5cm；右肺重20g，大小为7.0cm×4.5cm×2.0cm。双肺膨隆，被膜粉红色，双肺切面淤血。 肝脏重49g，大小为9.5cm×7.0cm×1.5cm，被膜完整、光滑，散在霉菌附着，切面肝小叶结构不清。 胆囊未见异常。 脾脏重2.3g，大小为3.5cm×2.5cm×0.8cm，被膜完整、光滑，呈暗紫红色，切面淤血。 双侧肾上腺重1.3g，表面暗红色，切面淤血。 左肾重5.6g，大小为4.0cm×2.5cm×1.0cm；右肾重5.9g，大小为4.0cm×3.5cm×1.0cm。双肾表面未见异常，切面淤血，皮髓质界不清。 胰腺重0.9g，大小为7.5cm×1.5cm×0.5cm，表面未见异常，切面淤血。 胸腺重4.0g，表面及切面未见异常。 检材提取：提取全脑（液化呈无形状态）、心脏、双肺、肝脏、胆囊、脾脏、双肾及双肾上腺、胰腺、胸腺、喉头、双侧甲状腺及部分气管、部分食管、胃、肠、阑尾、膀胱及左、右上臂外侧皮肤各一块用于组织病理学检验；提取心血用于毒（药）物检验。 4.送检的器官标本检验 送检的胎盘（连接脐带）存放于医用塑料袋内。 胎盘分为两个叶，被部分膜分开，共重296.2g。与脐带相连的叶大小为12.0cm×7.5cm×2.0cm。另一个叶大小为11.2cm×9.2cm×1.9cm。 脐带长45cm，直径1.0cm。脐带附着于一个叶的边缘，呈“球拍状胎盘”。脐带从胎盘附着缘至距其3.0cm处显著螺旋卷曲、羊膜下出血。经福尔马林固定后，横断面切开脐带，华通胶水肿，散在多处灶状出血。其中，脐带从胎盘附着缘至距其3.0cm处华通胶出血达羊膜下。 5.组织病理学检验 脑：显著自溶，大部分组织结构无法辨认；残余神经元嗜伊红染色增强，尼氏体消失。 心：部分心肌纤维断裂，间质血管扩张、淤血。 肺：部分肺泡隔毛细血管及间质血管扩张、淤血，部分肺泡腔内可见脱落的上皮细胞，未见羊水有形成分。免疫组织化学染色未见团块状或簇拥条片状棕黄色角化上皮（羊水有形成分之一）。 肝：自溶，肝索解离。 胆囊：自溶。 脾：自溶。 肾：自溶。 肾上腺：自溶。 胰腺：自溶。 胸腺：每个小叶皮质可见大量胸腺细胞，髓质内散在多个胸腺小体。小叶间隔血管扩张、淤血。 甲状腺：自溶，大部分滤泡腔内未见胶质。 喉头及气管：自溶。 食管：自溶，部分血管扩张、淤血。 胃、肠：自溶。 阑尾：自溶。 膀胱：自溶，未见著变。 左、右上臂外侧皮肤：局部表皮层脱落，余未见异常。 脐带：散在多处灶、片状华通胶出血，致血管受压。其中，胎盘附着缘附近脐带内脐静脉管壁肌层缺乏，血管壁节段性变薄，菲薄处管壁破裂，致周围华通胶出血达羊膜下；弹力纤维染色显示，该处局部脐静脉肌层缺乏，紫色的弹力纤维明显减少，甚至消失。 胎盘：脐带附着处周围绒毛膜的中胚层外出血。叶状绒毛膜以成熟中间型绒毛和终末绒毛为主，其间干绒毛内血管扩张，淤血。 6.影像学片审阅 头颅CT片可见：双侧额叶、顶叶及颞顶枕交界区脑实质内多发斑片状低密度影，边界不清，灰白质分界不清。脑室系统无扩大，中线结构无移位。印象：符合新生儿缺血缺氧性脑病CT改变。 7.毒（药）物检验 在送检心血中没有检测到常见毒物。 8.法医病理学诊断（结合临床） （1）小于胎龄儿（足月小样儿）； （2）双叶胎盘； （3）脐带绕颈、多发性脐带出血；脐静脉发育异常（局灶性管壁薄弱），局灶性破裂出血； （4）新生儿缺血缺氧性脑病； （5）多器官自溶、全脑液化。
【分析说明】
1.根据送检的胎盘（连接脐带）检验，发现被鉴定人董某之女脐带从胎盘附着缘至距其3.0cm处显著螺旋卷曲、羊膜下出血；横断面切开脐带，该处华通胶出血达羊膜下；余处华通胶散在多处灶状出血。根据组织病理学检验，发现被鉴定人董某之女脐带散在多处灶、片状华通胶出血，致血管受压。其中，胎盘附着缘附近脐带内脐静脉管壁肌层缺乏，血管壁节段性变薄，菲薄处管壁破裂，致周围华通胶出血达羊膜下。弹力纤维染色显示，局部脐静脉肌层缺乏，紫色的弹力纤维明显减少，甚至消失。此外，据临床资料显示，被鉴定人董某之女脐带绕颈一周。脐带缠绕是脐带破裂出血的常见原因之一。因此，上述符合脐带绕颈致多发性脐带出血（脐静脉发育异常处为著）的病理学改变。 另根据组织病理学检验，发现被鉴定人董某之女脑组织神经元嗜伊红染色增强，尼氏体消失。此外，据颅CT片示被鉴定人董某之女双侧额叶、顶叶及颞顶枕交界区脑实质内多发斑片状低密度影，边界不清，灰白质分界不清。临床上被鉴定人董某之女出现拒乳，反应差，弹足底无哭声等体征。上述均符合新生儿缺血缺氧性脑病的表现。值得注意的是，脐带绕颈及其所致的多发性脐带出血（脐静脉发育异常处为著）均可以使脐带血管受压，从而引起新生儿脑的缺氧缺血性损害。 此外，根据临床资料记载及尸体解剖检验，发现被鉴定人董某之女体重小于同胎龄儿体重的第10百分位数，符合小于胎龄儿（足月小样儿）的诊断。就其程度而言，尚不足以直接引起死亡。但是能促进新生儿缺血缺氧性脑病的发生发展。 双叶胎盘是常见的胎盘形状异常之一，不足以构成死因。余未见其它原发致死性疾病的病理学改变。 根据尸体解剖及组织病理学检验，被鉴定人董某之女未见致死性机械性损伤和机械性窒息的病理学改变，故可排除其因机械性损伤和机械性窒息引起的死亡。 3.根据毒（药）物检验显示，被鉴定人董某之女心血未检测到常见毒物。故可排除其因所检毒物中毒所致的死亡。 综上所述，根据尸体解剖、组织病理学检验及毒（药）物检验，并结合相关病历资料可以认定，本例符合在小于胎龄儿（足月小样儿）基础上，因脐带绕颈及其所致的多发性脐带出血（脐静脉发育异常处为著）引起新生儿缺血缺氧性脑病，终因多器官功能障碍而死亡。
【鉴定意见】
被鉴定人董某之女符合在小于胎龄儿（足月小样儿）基础上，因脐带绕颈及其所致的多发性脐带出血（脐静脉发育异常处为著）引起新生儿缺血缺氧性脑病，终因多器官功能障碍而死亡。
