案例内容
【案例背景】
共用注射器注射毒品的高危行为和吸毒后的高危性行为是导致艾滋病在吸毒人群中传播的主要原因，吸毒和艾滋病在这一层面上有着“双生”关系。吸毒人群中的艾滋病毒感染者存在身体情况较差，患病情况复杂多样的特点，在艾滋病的各种并发症中以呼吸系统的问题尤其是肺部感染最为多见。因此，研究艾滋病合并肺部感染的有效治疗方法是戒毒场所医疗保障工作的重要课题之一，是有效提高吸毒人员身心康复工作成效的重要途径。
【案例基本情况】
戒毒人员中艾滋病合并肺部感染的患者主要临床表现为高热持续不退，体温一般在39至40摄氏度之间，伴胸痛、胸闷、咳嗽，重症肺炎时并发呼吸衰竭和酸碱平衡紊乱。因艾滋病感染者免疫系统受损，肺部感染多发生在季节交替时期受凉后，多由上呼吸道感染下行感染所致。同时，未接受艾滋病抗病毒治疗或未规律治疗的戒毒人员更易罹患肺部感染。艾滋病感染者的肺部感染若不及时进行治疗易转变为重症肺炎，危及生命。 大理所戒毒医疗康复中心一旦接诊到高热、咳嗽、胸痛、胸闷的患者，首先进行隔离观察，常规进行血常规和胸部平片检查。一旦考虑肺部感染则选用头孢类的广谱抗菌素加喹诺酮类的两联抗生素进行对症治疗。对发现的戒毒人员艾滋病合并肺部感染的人员尤其重视积极治疗，严密观察。 戒毒人员艾滋病合并肺部感染的治疗过程包括以下步骤： 一、及时发现病患。接诊发现有高热、胸闷、胸痛、咳嗽的艾滋病感染者，及时进行血常规、胸部平片检查，必要时进行胸部CT检查，有条件的可进行痰培养和药敏试验。胸部平片若提示出现肺部感染灶，首先考虑肺炎链球菌或金黄色葡萄球菌感染。注意与肺结核进行鉴别诊断（因艾滋病感染者中合并肺结核感染的患病率非常高）。需要强调的是许多艾滋病感染者在发生肺部感染时血常规检查多为正常，原因可能是艾滋病感染者存在骨髓抑制的情况，在发生感染时血象经常不体现感染情况。 二、积极进行治疗。采用广谱抗生素积极进行抗感染治疗。一般采用头孢哌酮舒巴坦4.0g和左氧氟沙星0.4g在24小时内分两次静脉滴注。严重感染时采用头孢哌酮舒巴坦6.0g在24小时内分两次静脉滴注。连续用药10至14天，期间注意观察患者临床症状的改变。如有条件的可进行痰培养和药敏试验。疗程结束后复查胸部平片，若病灶明显吸收则转归较好，治疗情况理想。若经规律、足量的抗感染治疗3到5天后，症状无明显改善，则要考虑其他病变可能、是否发展为重症肺炎、抗生素选择错误等。 三、注重病情观察。艾滋病感染者的免疫能力低下，发生肺部感染时要注意对病情的观察，一般经规律、足量的抗生素治疗3到5天后，体温可降至正常，若持续发热，则要考虑更换治疗方案以及病情是否向严重发展的可能性，此时应考虑是否存在二重感染。 徐某某，男，43岁，确诊艾滋病六年，三年前进行HARRT治疗。入所半年，因季节变化受凉后出现呼吸困难、发热、咳嗽、痰多、胸痛。体温多在38.5摄氏度到39.5摄氏度之间，无明显稽留热、弛张热及间歇热。血常规提示：WBC:19.7×109/L,胸部X光片提示：右下肺大面积白色影，呈片状分布。左肺肋膈角变钝，边缘不清晰。初步诊断为艾滋病合并双肺感染。治疗方案为头孢哌酮舒巴坦4.0g和左氧氟沙星0.4g在24小时内分两次静脉滴注。运用此方案治疗四天后退热。复查胸部X片提示：右下肺大面积白色影明显减少，左肺肋膈角清晰。经判断治疗有效，在继续此方案连续治疗两周，两周后复查胸片提示：右下肺白色影面积消退，左肺肋膈角清晰。治疗后三月内未见复发。 杨某，男，39岁，确诊艾滋病十一年，六年前进行HARRT治疗，期间自行停药一年。该患者入所2月，因受凉后出现呼吸困难、发热、咳嗽、痰多、胸痛。痰为金黄色粘稠痰，体温多在39摄氏度到39.5摄氏度之间，无明显稽留热、弛张热及间歇热。血常规提示：WBC:16.5×109/L,CD4细胞：207U/L。胸部X光片提示：双下肺大面积白色影，呈片状分布。初步诊断为艾滋病合并双肺感染。治疗方案为头孢哌酮舒巴坦4.0g和左氧氟沙星0.4g在24小时内分两次静脉滴注。运用此方案治疗三天后退热，但复查胸部X片提示：双肺感染病灶未见明显吸收。经判断治疗有效，但该患者存在严重感染，肺部体征改变不明显。将治疗方案更改为头孢哌酮舒巴坦6.0g和左氧氟沙星0.4g在24小时内分两次静脉滴注。连续治疗两周，两周后复查胸片提示：双下肺感染病灶明显消退。复查血常规正常，治疗后三月内未见复发。
【案例思考】
季节交换时期，戒毒场所内罹患呼吸道感染的吸毒人员人数较多，发生肺部感染的比例较高，其中戒毒人员中艾滋病患者发生肺部感染的人数更是占了很大比重。根据近两年场所对戒毒人员肺部感染病例的治疗数据，艾滋病患者发生肺部感染的人数占吸毒人员肺部感染人数的26.3%。 一、治疗方案：采用头孢哌酮舒巴坦4.0g和左氧氟沙星0.4g在24小时内分两次静脉滴注，严重感染时采用头孢哌酮舒巴坦6.0g在24小时内分两次静脉滴注，连续用药10到14天后复查胸片及血常规。 二、疗效评估：经上述方案治疗后仅有1人转为重症肺炎，治疗方案有效。 三、几点思考：1、治疗及归因：艾滋病患者在罹患肺部感染时因自身免疫缺陷，病情发展迅速，需要及时有效的抗感染治疗。如经过3到5天的抗感染治疗病情无明显好转，那需要及时更换治疗方案或到医疗条件更好的医院进一步完善检查，避免二次感染的发生。2、影响治疗的几大要素：（1）艾滋病患者的身体抵抗力情况，这一点主要结合该患者最近一次CD4细胞检测结果以及是否接受了高效的艾滋病抗病毒治疗。如若CD4细胞检测数值过低，那在抗感染治疗过程中需要严密观察病情变化，更加细致的完善各类检查。（2）艾滋病患者合并肺部感染的康复程度和护理有密切关系，在治疗艾滋病肺部感染的过程中，科学的护理计划，能有效改善患者的症状，控制病情发展，达到治疗的事半功倍。（3）如若发展为重症肺炎，要积极控制重症肺炎的发展，因戒毒场所的医疗条件是有限的，此时需要及时的将患者转送社会医院进行治疗。如果重症肺炎能够得以控制，然后再给予高效的艾滋病抗病毒治疗。
