案例内容
【案情简介】
据委托书记载：2015年3月20日15时23分许，金某驾驶小客车在某小区内倒车时与行人李某相撞，致行人倒地受伤送医救治，李某于2015年4月5日突发死亡。 另据委托方提供的李某住院病史记载：患者因“车祸致双下肢疼痛伴活动受限6小时余”入院，查体见右大腿下端及膝关节处肿胀，触压痛，可及骨擦感，膝关节活动差，右下肢远端感觉灵敏，各趾活动自如，末梢血运良好；左下肢踝关节处清创后包扎中，左下肢远端感觉灵敏，各趾活动自如，末梢血运良好；双上肢未见异常。入院诊断：1.股骨骨折（右）；2.外踝骨折（左）；3.全身多处挫伤。 主要实验室检查和特殊检查：2015年3月21日：下肢CT：1.右股骨下段粉碎性骨折。2.右膝关节腔积液。2015年3月23日X线片：左外踝骨折。右股骨远端骨折支架外固定后。2015年3月31日X线片：右股骨下段骨折内固定术后。左外踝骨折内固定术后。2015年4月4日颅脑CT：头颅CT平扫未见明显异常。2015年4月5日，胸部CT：1.两肺纹理增多，未见明显活动性病变。2.两下胸膜增厚，右侧胸腔内少量积液。 治疗经过：患者入院后完善相关检查，无手术禁忌，于2015年3月24日行股骨植骨术（右）+股骨切开复位内固定（右）+髂骨取骨植骨术（右）+踝关节切开复位内固定（左）。术后予预防感染、补液等对症治疗，康复锻炼，预防血栓。患者2015.4.4 14：00左右突发口齿不清，左侧肢体无力。予急查血常规、肝肾功能、电解质、头颅CT、心电图、急请神经内科会诊，头颅CT未见明显出血灶，考虑急性脑梗塞。患者于2014（5）年4月5日18：10，突发叹气样呼吸，心率110次/分，血氧饱和度降至65％，即刻予抢救。19点56分，患者自主心跳呼吸仍无，双侧瞳孔散大，对光反射消失，心电图一直线，宣布患者临床死亡。
【鉴定过程】
（一）检验方法 按照中华人民共和国公共安全行业标准GA/T 149－1996、GA/T 147－1996、GA/T 148－1996，对李××尸体进行法医学尸体解剖和器官病理检验。 （二）尸表检验记录 衣着检查：已更换寿衣。 一般情况：尸长152cm，发育正常，营养一般。 尸体现象：尸斑呈暗紫红色，分布于体表背侧未受压处，指压不褪色；冰冻尸体。 头（面）部：头顶发长11cm，发色黑，部分黄染，发根白；双侧眼睑闭合，口、鼻腔及双侧外耳道未见异常分泌物。头面部未见明显皮肤损伤。 颈（项）部：未见明显皮肤损伤。 躯干部：右下腹见长7cm已缝合手术切口，右腰部见8cm×7cm皮肤青紫色变。 四肢：右大腿中段外侧至右膝部外侧见长3cm、18cm两处已缝合手术切口，其上方伴长1.5cm已缝合引流切口，右大腿中段外后侧见6cm×2cm皮肤青紫，右小腿上段外侧见3cm×2cm皮肤青紫，右小腿中上段胫前见6cm×1.5cm皮肤青紫，右外踝至右足背外侧见12cm×6cm皮肤青紫。左大腿中下段外侧见1.5cm×1cm皮肤青紫，左内踝上方见3cm×2cm皮肤青紫，其内伴长3cm已缝合手术切口，左外踝上方见长9cm已缝合手术切口。 肛门及外生殖器：未见异常。 （三）尸体解剖记录 （1）头部：头皮及帽状腱膜下未见出血，双侧颞肌未见出血。颅骨未见骨折；硬脑膜外及硬脑膜下未见出血。 脑：全脑重1126g。脑组织表面高度水肿，脑膜血管淤血，脑回变宽、脑沟变浅，脑组织未见挫伤、出血。脑底血管未见粥样硬化改变。 （2）颈部：颈部诸肌群未见出血，舌骨、甲状软骨和环状软骨未见骨折。喉头未见充血、水肿，气管及支气管腔内未见异常分泌物。 （3）胸腹部：取直线术式暴露此二腔。左侧第2-7肋骨于锁骨中线处骨折（未见明显生活反应），左侧第6、7肋间肌小片状出血；右侧第5肋骨于锁骨中线处骨折（未见明显生活反应），右侧第5、6肋间肌小片状出血，胸骨体前小片状轻度出血，胸骨未见骨折。双侧胸腔见少量暗红色液体，腹腔内未见异常积液。腹腔内大网膜自然下垂，各器官分布正常。胸、腹腔器官检验如下： 心：重398g。心包腔内见暗红色血性液体180mL及凝血块205g，凝血块表面可见纤维膜性物附着；心内、外膜光滑，心外膜下未见出血点，室间隔近心尖处在5cm×3.5cm范围内见暗红色出血区，出血区见一0.7cm×0.5cm、0.3cm×0.2cm浅表破裂口，出血区心肌切面呈暗红色。左心室壁厚1.2cm，右心室壁厚0.3cm，室间隔厚1.1cm；心脏各瓣膜光滑，未见赘生物，各瓣膜周径测量如下：二尖瓣9.5cm，三尖瓣12cm，主动脉瓣6.5cm，肺动脉瓣7cm。冠状动脉未见粥样硬化改变。 肺：左肺重459g，右肺重593g。双肺表面光滑，表面呈暗红色，右肺叶间粘连；切面呈暗红色、淤血状。 肝：重1395g，大小22cm×15cm×9cm。包膜光滑，表、切面呈红褐色，未见新生结节样改变。 脾：重103g，大小10cm×8cm×2.5cm。包膜略皱缩，表面呈暗红色，未见破裂；切面呈暗红色、淤血状。 肾：左肾重142g，大小10cm×6cm×3.5cm；右肾重120g，大小10cm×5.5cm×3cm。两肾包膜易剥离，表面光滑，表、切面呈灰红色，皮、髓质分界清，双侧肾皮质厚度均为0.5cm，肾盂未见异常。 肾上腺：双侧共重25g。表、切面未见异常。 胰：重145g，大小18cm×5cm×2cm。包膜下未见出血，表、切面呈灰红色，未见出血、坏死，周围脂肪组织未见异常。 胃：胃内空虚，胃粘膜皱襞消失，未见溃疡、出血。 肠：肠浆膜、粘膜光滑，未见出血、坏死。 （四）组织病理检查记录 脑：蛛网膜下腔血管淤血，神经元、血管周围间隙增宽，实质小血管淤血，大脑、小脑及脑干均未见挫伤、出血及新生物等病变，大脑局部见灶性筛网状软化灶。 心：心内、外膜未见增厚，心尖部外膜下脂肪组织见散在片状出血，局部心外膜下见少量炎症细胞浸润，局部心肌断裂明显，嗜伊红染色增强，心脏破裂口周围可见心肌灶片状变性、坏死，伴以中性粒细胞为主的炎症细胞浸润，周围纤维组织增生，破裂口表面可见崩解的红细胞及纤维素渗出，心尖部左、右心室心内膜局部均可见附壁血栓形成，心肌间质疏松，血管淤血。冠状动脉未见异常。 肺：肺膜未见增厚，局部肺泡腔扩张、融合，部分肺泡腔内见弥漫性嗜伊红色水肿液，肺间质小血管淤血。支气管粘膜脱落，部分支气管管腔内见粘液。未见炎症病变。 肝：包膜未见增厚，肝小叶结构正常，肝细胞肿胀，肝细胞胞浆中见散在大小不等的空泡，肝窦扩张、淤血，汇管区见散在淋巴细胞浸润。 脾：包膜未见增厚，红髓淤血，中央动脉未见异常。 肾：包膜未见增厚，个别肾小球纤维化，肾小管自溶，未见蛋白管型，间质血管淤血。 肾上腺：球状带脱脂变，余未见异常。 胰腺：呈自溶改变，实质、间质未见出血及炎症反应。 胃、肠：粘膜自溶，未见溃疡、出血。 喉头：局部粘膜下见散在炎症细胞浸润，固有层小血管淤血，余未见异常。 （五）法医病理学诊断 1、心脏挫伤（近心尖部）、继发心肌坏死及炎症细胞浸润，并破裂出血； 2、心包腔积血（凝血块）； 3、双侧肋骨多发性骨折伴小片状肋间肌出血（濒死期抢救所致）； 4、脑水肿； 5、急性肺淤血、水肿； 6、多器官（脑、心、肝、脾、肾等）淤血； 7、肝细胞脂肪变性； 8、双下肢多处小片状皮肤挫伤，右股骨、左外踝骨折术后。
【分析说明】
根据案情及病史材料反映：2015年3月20日15时23分许，行人李某被一辆小客车撞伤，受伤后送医救治，2015年4月5日在治疗过程中突发死亡。 经尸体检验发现：死者心包腔内积暗红色血性液体180mL及凝血块205g，室间隔近心尖处片状暗红色出血区，出血区见破裂口；显微镜下见：心脏破裂口周围心肌灶片状变性、坏死，伴以中性粒细胞为主的炎症细胞浸润，破裂口表面可见崩解的红细胞及纤维素渗出，附壁血栓形成；心脏其它部位未见明显心肌坏死及炎症性病变，冠状动脉未见异常。本例死者于2015年3月20日发生交通事故受伤后入院，至4月5日死亡，现有书证材料未反映在此期间存在其他钝性外力作用导致胸部损伤的情况。此外，从患者心脏病变程度及发展过程来看，其心脏病变在时间上与2015年3月20日交通事故具有相关性，符合道路交通事故致心脏挫伤并继发心肌坏死及炎症细胞浸润、破裂出血引起心脏压塞。 尸体检验及组织病理学检查还发现右股骨、左外踝骨折术后及肝细胞脂肪变性等损伤及病理改变，上述损伤及病理改变尚不足以致死。亦未见其他致死性疾病或病变。 综上所述，根据尸体检验所见并结合案情及病史材料综合分析：李某的死亡原因符合道路交通事故致心脏挫伤、心肌坏死，并发心脏破裂引起心脏压塞。
【鉴定意见】
李某系道路交通事故致心脏挫伤、心肌坏死，并发心脏破裂引起心脏压塞死亡。
