案例内容
【案情简介】
赵某，女，32岁，因“交通事故撞伤头部，左髂部、左小腿肿痛、活动受限2小时”于某年12月27日入院，入院查体：T 35.5℃，P 98次/分，R 20次/分，Bp 99/64mmHg，神志淡漠，头痛无呕吐，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，心肺腹听诊正常，左髂部肿胀、压痛、骨擦感，右髋部压痛，左小腿肿胀、压痛、轴向叩击痛，足背动脉搏动未触及。DR检查示：左髂骨翼骨折；左胫骨骨折；右耻骨上支骨折。颅脑CT检查示：蛛网膜下腔出血。腹部B超未见异常。血常规检查示：白细胞29.7×109/L，红细胞2.53×1012/L，血红蛋白72g/L，入院后给予持续心电监测、补液、输血等治疗，积极纠正休克，输血后患者血压仍不稳定，少尿，烦躁及意识障碍加重。给予复查颅脑CT及腹部B超，途中，患者突发咳嗽，呕吐，冷汗，脉细数，呼吸困难，意识不清，就近抢救，给予吸氧、药物等抢救措施，病情继续恶化，呼吸心跳停止，抢救无效于20:30分死亡。
【鉴定过程】
尸表检验：成年女性尸体，右颧部肿胀，可见5.0cm×3.0cm范围擦伤;上唇青紫肿胀，下颌部可见3.5cm×2.0cm擦伤。右侧上、下睑青紫肿胀；胸部正中可见4.5cm×3.5cm范围皮肤青紫。左髋部可见28.0cm×13.0cm范围皮肤青紫，可触及髂骨翼骨擦感。左小腿中段可见14.0cm×13.0cm范围皮肤青紫，左胫骨可触及骨擦感；余未见明显异常。 解剖检验：双侧胸腔可见约200ml红色液体，左肺下叶表面可见4.5cm×3.0cm范围挫伤出血。腹直肌前鞘少许出血，双侧膈顶片状出血。左侧腹壁可见片状软组织出血，腹腔内清理积血约800mL及部分血凝块，肠系膜片状出血，大网膜根部及右上腹腹膜后可见16.0cm×9.0cm范围血肿，左侧腰大肌处在22.0cm×13.0cm范围内可见腹膜后血肿；胰腺表面软组织片状出血；各脏器位置正常，未见脏器破裂。切开头皮，右侧额顶可见18.0cm×13.0cm范围头皮出血，大脑右顶5.5cm×5.0cm范围、左顶6.5cm×5.0cm范围内可见蛛网膜下腔出血，余未见明显异常。 组织病理学检验：脑：双侧顶部蛛网膜下腔出血（图1）；部分红细胞崩解，血管周围间隙增大，呈贫血改变（图2）。肺脏：大片状肺出血（图3），以左肺下叶为著，红细胞崩解，代偿性肺气肿，肺内血管贫血改变（图4），肺内小血管及毛细血管散在可见脂肪栓子（图5），部分肺泡萎陷。肝脏：肝细胞自溶，肝窦萎陷呈贫血改变，未见挫伤出血（图6）。脾脏：被膜皱缩，脾窦呈贫血改变，脾小体形态正常，中央小动脉未见硬化（图7）。腹膜后软组织：脂肪组织片状出血伴炎细胞浸润。余脏器未见著变。
【分析说明】
失血性休克是指一次性突然失血量达到总血量的1/3（约1500ml）以上时，由于大量血液流失，有效循环血容量减少，微循环灌注不足，引起全身气管和组织缺血缺氧，重要器官功能和代谢紊乱。 脂肪栓塞是指发生于严重外伤特别是长管状骨骨折、脂肪组织丰富的软组织挫压伤后，肺脏、脑等器官微血管脂滴堵塞管腔的现象。引起死亡的脂肪栓塞，死前往往有意识障碍、皮肤淤斑、呼吸窘迫和进行性低氧血症等临床现象。80%脂肪栓塞在外伤后48小时内发病。 本例赵某因“交通事故撞伤头部，左髂部、左小腿肿痛、活动受限2小时”入院，入院查体低体温、低血压、红细胞2.53×1012/L，血红蛋白72g/L，且患者出现神志淡漠等症状。提示存在大量失血可能，入院后给予持续心电监测、补液、输血等治疗，积极纠正，输血后患者血压仍不稳定，少尿，烦躁及意识障碍加重。颅脑CT检查示：蛛网膜下腔出血。符合失血性休克引起有效循环血容量减少，微循环灌注不足的临床特点。尸体解剖见双侧胸腔约200ml红色液体，左肺下叶表面可见挫伤出血。腹直肌前鞘少许出血，双侧膈顶片状出血。腹腔内积血约800mL并可见部分血凝块，肠系膜片状出血，大网膜根部及右上腹腹膜后可见16.0cm×9.0cm范围血肿，左侧腰大肌处在22.0cm×13.0cm范围内可见腹膜后血肿；胰腺表面软组织片状出血。切开头皮，右侧额顶可见18.0cm×13.0cm范围头皮出血，大脑右顶5.5cm×5.0cm范围、左顶6.5cm×5.0cm范围内可见蛛网膜下腔出血。符合失血性休克有大量失血的现象。组织病理学见大片状肺出血，以左肺下叶为著，红细胞崩解，代偿性肺气肿，肺内血管贫血改变。肝细胞自溶，肝窦萎陷呈贫血改变。脾脏被膜皱缩，脾窦呈贫血改变。腹膜后软组织：脂肪组织片状出血伴炎细胞浸润。双侧顶部蛛网膜下腔出血；部分红细胞崩解，血管周围间隙增大，呈贫血改变。符合失血性休克的病理形态学特点。 本例赵某左髂骨翼骨折；左胫骨骨折；右耻骨上支骨折。本例患者治疗过程中突发咳嗽，冷汗，脉细数，呼吸困难，意识不清，符合长管状骨折后引起脂肪栓塞的一般临床特点。组织病理学见肺内小血管及毛细血管散在可见脂肪栓子，符合肺脂肪栓塞的病理学特点。 根据尸体解剖和组织病理学检查所见，结合案情及住院资料综合分析，赵某符合交通事故多发伤（腹膜后血肿，腹腔积血，左肺下叶挫伤，大脑双侧顶叶蛛网膜下腔出血，左髂骨翼及左胫骨骨折）致失血性休克及肺血管脂肪栓塞死亡。
【鉴定意见】
赵某符合交通事故多发伤（腹膜后血肿，腹腔积血，左肺下叶挫伤，大脑双侧顶叶蛛网膜下腔出血，左髂骨翼及左胫骨骨折）致失血性休克及肺血管脂肪栓塞死亡。
