案例内容
【案例背景】
肝脏是人体最大的多功能实质性器官，在机体的物质代谢、分泌与排泄、生物转化以及调节和维持内环境稳定等中均具有极其重要的作用。当受到体外各种因素影响造成肝细胞损害时，体内众多物质的生物化学反应将受到不同程度的影响，进而引起相应的病理生理改变和功能障碍。但肝脏具有复杂的结构与功能，再生和代偿能力很强，往往需要到肝脏损害至相当严重的程度时才能反应出来，代偿期症状缺乏特异性，病程长，给临床诊断治疗增加了难度，也为戒治场所安全埋下了隐患。
【案例基本情况】
（一）病例资料 戒毒人员毛某，女，46岁，未婚，小学，湖南人。2018年3月因吸食冰毒被公安机关查获，2018年4月投送至女子戒毒所。入所后询问病史，自述冰毒吸食11年，否认既往病史及精神病史。常规体检提示肝功能ALT、AST均有不同程度升高，ALB减少，但全身症状无明显异常，常规传染病筛查显示：HCV(+)。结合其长期吸毒史，肝脏损伤无可避免，因此提示定期复诊监测。 （二）发病经过 2019年5月17日，患者出现双下肢轻度浮肿，复查肝功能提示ALT、AST升高，ALB轻度减少，与入所体检结果差异不明显；血常规检查提示血小板含量下降，伴有红细胞数量减少。22日再次复查，血小板含量仍处较低水平，红细胞数量无回升。同年9月28日患者双下肢肿痛再次就诊，血常规检查血小板数量60*109/L；后患者症状加重伴腹胀，就诊复查，无恶心呕吐，无反酸嗳气，胃纳尚可，大小便正常，无过敏史，血常规提示：血小板数目61*109/L；肝功能提示：ALT、AST持续升高，ALB减少。 （三）诊断过程 根据现病史、体格检查及实验室辅助检查，初步诊断：浮肿待查；肝硬化失代偿期；腹水待查。诊断依据： 1.患者HCV(+)，吸毒史长达11年，肝功能长期提示ALT、AST升高，ALB轻度减少。ALT大量存于肝脏组织中，血清ALT活性升高，通常表示肝脏损伤。AST广泛存在于各种器官中，按含量多少顺序分布于心、肝、骨骼肌和肾等。肝中70%存在于肝细胞线粒体中，血清AST活性升高，多来自心肌或肝脏损伤。 2.患者多次血常规检查，出现红细胞、血小板数量减少。失代偿期门脉高压时脾因长期淤血而出现轻、中度肿大，多伴有三系减少，称之为脾功能亢进。 3.患者双下肢浮肿半年，曾口服“螺内酯片”3天，改善后停药。后再次出现症状加重伴腹胀一周，所内医生怀疑腹腔积液。 4.肝硬化病理过程呈进行性、弥散性、纤维性病变，表现为肝细胞弥漫性变性坏死，继而出现纤维组织增生和肝细胞结节状再生。 5.肝硬化时，由于肝细胞坏死和再生，AFP可以增高，一般在300ug/L以下。当肝功能好转后，AFP逐渐下降至正常；若继续升高，应警惕有无肝癌的可能。鉴于所内医院医疗检测设备达不到详细检查条件，提出申请送至江苏大学附属医院全面检查。 （四）诊治过程 2019年10月24日，患者双下肢浮肿症状加重，伴腹胀，经批准转送至江苏大学附属医院消化科就诊。查体：神清，巩膜无黄染，心肺阴性，律齐，腹软，剑突下压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阳性。心脏超声检查提示轻度三尖瓣反流，左室舒张功能减退；血清肌钙蛋白Ⅰ测定属正常范围，排除急性心肌损伤。电解质结果正常。CT检查结果显示患者肝脏体积缩小，边缘呈波浪状，肝脏各叶比例失调，肝裂增宽、肝脏右前方可见结肠影；胆总管未见明显扩张征象；脾脏增大；胰腺未见明显异常，胰管未见明显扩张征象，胰腺周围境界清晰；双侧肾前筋膜未见明显增厚，双侧肾脏、双侧肾盂及输尿管未见明显异常；腹腔内及腹膜后多发淋巴结肿大，较大者达1.7cm；腹腔盆腔积液。提示肝硬化，脾脏肿大。胸腹部彩超也提示脾肿大，腹腔积液。考虑到AFP在肝脏疾病中的诊断意义，检查AFP含量高于正常值。结合现病史、临床症状和实验室辅助检查，诊断为腹水待查：肝硬化失代偿期，腹腔积液。医生建议回所监测治疗。处理用药：适当增加蛋白摄入量；呋塞米、螺内酯片每日早各1颗，顿服；根据每日排出量情况调整药物剂量。按医嘱用药后，患者每日测量晨起空腹体重，每日体重减少量均在0.5至1kg范围内，尿量在1000-2000ml内。同时口服水飞蓟宾胶囊护肝，一周后复查肝功能；排出过程中，呋塞米排K+，螺内酯保K+，两周后复查电解质。体重不宜减少过快，避免电解质紊乱、蛋白丢失白蛋白降低引起低蛋白水肿，促使腹水反复的恶性循环等一系列并发症。 （五）诊治结果 鉴于肝硬化是一种长期反复慢性肝损伤，肝腹水不及时进行治疗和保养，晚期会出现肝性脑病和上消化道出血，很容易爆发并发症死亡。毛某已处于肝硬化失代偿期，需要长期频繁监测多项实验室指标，根据监测情况采取不同处置措施。因所内医院不具备治疗条件，根据戒毒人员所外就医相关规定，对毛某及时办理所外就医。
【案例思考】
肝腹水是代偿期肝硬化与失代偿期肝硬化的一个分水岭，一旦腹水产生说明肝脏自身的功能已经处于较差状态，彻底将失代偿期肝硬化治疗至正常人相同状态是不切合实际的。本案例在诊治过程中，能够在较长的病程中持续监测复查，并在患者由代偿期转为失代偿期时及时诊断，平安办理所外就医,处置成功。 （一）见微知著，多思多想。肝脏是人体重要器官之一，具有多种多样的物质代谢功能。由于肝脏功能复杂，再生和代偿能力很强，因此根据某一代谢功能所设计的检查方法，只能反映肝功能的一个侧面，而往往需要到肝脏损害至相当严重的程度才能反映出来，因而肝功能检查正常也不能排除肝脏病变。这就需要医护人员在工作中可以从细微繁杂的体检数据中，结合临床表现，准确辨析出患者可能存在的潜在疾病风险，无形中对医护人员的专业水平提出了挑战。日常工作中，加强自身专业素养成为医护人员的必修课。 （二）长期监测，及时治疗。肝硬化目前尚无根治方法，关键在于早期发现和阻止病程进展。肝腹水不及时进行治疗，晚期可导致多系统受累，患者可能会出现肝性脑病和上消化道出血，很容易爆发并发症甚至死亡。肝硬化的治疗原则是改善肝功能，合理饮食及营养，积极防治并发症。本例中患者病程很长，且吸毒人员因长期吸毒，肝肾存在一定损伤，给医护人员的诊断鉴别带来一定困难。长达数月的病程进展，医护人员长期监测，定期安排复诊检查，早发现早治疗，避免恶性结果出现。 （三）沟通交流，共迎挑战。临床各科室间的沟通交流，病情讨论，可以查漏补缺，从各自专业方向提出见解，给病情的及早发现提供了可靠全面的理论基础。面对“应收尽收”的原则、老弱病残吸毒人员收治工作的压力，身为医护人员，提升自我，认清肩负的责任，凡事要勤，医疗方面无小事，秉承高度的事业心和责任感迎接挑战，维护戒治场所的长治久安。
