案例内容
【案例背景】
戒毒人员孙某，男，55岁，江苏省盐城市人，长期静脉注射海洛因近10年。本次因吸食冰毒被强制隔离戒毒两年，剩余强戒期限九月余。自入所以来表现较好，能服从民警的管教，戒治表现良好，无重大违规违纪。 该戒毒人员幼年有支气管哮喘病史、高血压病史20多年，因吸食毒品未正规进行治疗。患者患高血压病表现为头昏心悸，偶有气急症状。期间孙某一直在戒毒所医院服用酒石酸美托洛尔等药物控制血压治疗，血压维持在125～140/85～92mmHg。
【案例基本情况】
2019年11月13日18时50分，本例患者晚集中开饭回生活宿舍后感胸闷、咳嗽气喘伴出汗。民警即将其转送到医院，接诊查体：BP155/105mmHg，R23次/分，全身皮肤汗湿，端坐位，唇稍紫绀，轻度“吸气三凹征”，两肺闻及哮鸣音，双下肺底部少许湿罗音，心率108次/分，A2＞P2，双下肢无浮肿。心电图提示：窦性心动过速，心电轴左偏，多导联T波改变。初步诊断为：高血压病三级（很高危），高血压性心脏病，心功能三级，支气管哮喘急性发作。给予吸氧、二羟丙茶碱、甘露醇等平喘降压治疗约半小时后，胸闷减轻，呼吸平缓，紫绀缓解，遂收住院留院进一步治疗。患者症状缓解后平卧睡眠至23时15分，胸闷气喘气急再发，不能平卧，咯泡沫样痰，痰中见粉红色血丝，综合分析病史症状及体征，修正诊断为：高血压病合并左心衰。立即嘱其半卧位，双腿垂于病床边，静注呋塞米40mg,静注西地兰0.4mg,吸氧，10分钟后症状明显缓解。 次日将患者转送至地方二级甲等医院全面辅助检查，明确诊断为：高血压病三级（很高危），高血压心脏病，慢性左心衰，心功能不全二级，心源性哮喘。鉴于病情较重，戒毒所医院短期不能治愈，按程序报批所外就医。 该戒毒人员自幼曾有支气管哮喘病史，一定程度上误导了初诊医生的综合判断而导致初始的误诊。 追问本例患者病史后了解到，其体形矮胖，身高168cm，体重达90kg，睡眠时鼾声较重，近半月余其夜晚休息时都呈半卧位，同舍组员都认为患者是怕睡熟鼾声影响别人休息才半卧位姿势睡觉而未想到其是病态。其半卧位睡姿应实为是慢性左心衰至肺淤血而不能平卧。
【案例思考】
左心心力衰竭是一个综合征,它是有症状的心功能不全,是心血管疾病的终末状态。 1.左心心力衰竭基本病因包括心肌炎、心肌缺血、高血压、风心病、先天性心脏病等。临床表现主要是肺淤血引起，以肺淤血、心排出量降低及器官低灌注临床表现为主。 2.高血压引起心力衰竭的可能机制为：①长期的心脏前后负荷加重，引起血流动力学异常。②神经内分泌调节异常和激活，交感神经系统被激活，使肾上腺素能神经释放去甲肾上腺素显著提高，长期的交感神经刺激能使肾上腺素能受体系统对儿茶酚胺呈进行性减敏，受体下调，导致心肌收缩舒张功能下降。交感神经兴奋使血浆儿茶酚胺升高，引起心肌细胞凋亡与心室重构也是引起心力衰竭的重要机制。 3.该戒毒人员有数十年高血压病史，因吸食毒品生活无规律，未能规范有效治疗高血压病，进而导致病情不断发展，渐进发展至高血压心脏病、心功能不全。 4.综述该例患者的诊断与治疗，笔者反思有三：一是接诊医生应全面收集询问病史，仔细体格检查，结合必要的辅助检查支撑，综合分析判断作出诊断与鉴别诊断，避免因既往曾患支气管哮喘病史影响正确的判断而误诊。二是戒毒所医院应加强医务人员专业技能的更新学习，提高诊疗水平，增强服务戒毒医疗的能力。三是经常性开展戒毒人员卫生知识的常识性宣传，对戒毒人员中不健康行为或病态能够早发现早报告。
