案例内容
【案例背景】
吸食海洛因导致便秘是戒毒医疗临床工作中最常见的胃肠功能紊乱症状。阿片类相关性便秘是使用阿片类物质超过1周，大便次数减少至每周少于3次自主排便，排便费力，排便不尽感，大便干燥，常伴有腹痛或腹部不适，多数患者还伴有失眠、烦躁、多梦、抑郁、焦虑等精神心理症状，长期吸食阿片类毒品所致严重便秘对身体危害极大，常规的泻药对便秘症状改善不明显，给戒毒人员身心造成严重损害。本案为江苏强制隔离戒毒场所一名吸食海洛因戒毒人员严重便秘的治疗案例。
【案例基本情况】
患者赵某，男，52岁，离异，无固定职业，初中学历，吸食海洛因10年余，以烫吸方式为主，每周约3-5次，每次约1.0克。入所体检无明显异常体征。2017年3月，因反复便秘10余年至所内医院就诊，诉平时5-7日或更久一次大便，色黄干结，粪质干燥坚硬，排便困难，伴有腹胀，偶有腹部隐痛不适，排便后减轻，有排便不尽感，在地方医院予以杜秘克、麻仁软胶囊、酚酞片（果导）、番泻叶等药物口服，开塞露塞肛或0.2%肥皂水大量不保留灌肠等治疗措施，效果不佳，体重明显减轻。近半月来，腹痛、腹胀、便秘进一步加重，予“开塞露、甘油灌肠”后，10日前解大便1次，病程中有乏力、气短、口干、视物模糊等症状。查体：体重51kg，血压135/82mmHg，神清，面部皮肤晦暗，腹部稍膨隆，全腹压痛不明显，无反跳痛，肠鸣音消失，肛检无异常，胸腹X光片示肠腔积气较多，无气液平。 综合相关情况，符合罗马Ⅲ标准中对慢性便秘的诊断，诊断为滥用毒品海洛因所致相关性便秘。因患者顽固性便秘常规治疗效果不佳，故拟采用开塞露深部灌肠配合提肛运动治疗。操作方法：采用开塞露深部灌肠治疗三次，缓解治疗初期大便难解症状，同时配合提肛运动锻炼盆底肌，辅之改变日常不良生活习惯。 初次治疗时，嘱患者取左侧卧位，臀部稍抬高，用60 ml空针抽取开塞露40~60 ml并连接到一吸痰管（吸痰管连接吸器的一段剪去约3 cm，余下长度大约25 cm连接在空针上） 沿着直肠的方向轻柔、缓慢插入，边插边观察病人的表情有无变化，视病人的耐受情况将管端全部或部分插入后，将药液缓慢注入，嘱病人夹紧肛门，按顺时针方向按摩肚脐周围并嘱病人尽量保留。10分钟后患者解便1次，量较多，色黄干结，腹胀感明显减轻。同时嘱患者进行提肛运动，每次时间约10分钟，练习时以病人不感疲乏为宜，一日6-8组练习。在第一次治疗后的第4天和第7天分别进行第二和第三次治疗。三次治疗后患者便秘情况改善，解大便间隔时间1-3天，便质接近正常，继续嘱其每日进行提肛运动练习，让患者保持心情舒畅和良好的生活习惯，合理调剂饮食，患者便秘症状消失。
【案例思考】
排便放射受大脑的排便反射高级中枢控制，阿片类物质有很强的中枢抑制作用，使得排便反射不敏感，引起便秘。便秘也可因神经系统异常、肠道平滑肌病变及肛门括约肌功能异常所致。u受体作用于胃肠道，可使胃肠道腺体分泌减少，导致粪便硬结，而粪便在结肠停留时间过长，致水分过度吸收，亦加重粪便硬结难解。 海洛因所致便秘的药物治疗一般采用刺激性泻剂和（或）软化剂、渗透性泻剂和直肠用药等措施。采用口服果导或麻仁丸等药物解除较轻的便秘有一定的效果，对于严重便秘多需药物通过直肠灌肠取得较好效果。开塞露解除便秘的机理是一方面利用药物的高渗透压作用，使水分进入肠腔而软化粪便，另一方面开塞露进入肠腔后机械性地刺激肠道平滑肌，反射性地引起降结肠、乙状结肠和直肠收缩，肛门括约肌扩张腹肌和膈肌收缩，增加腹压，使粪便排出。本案用吸痰管开塞露深部灌肠因管的直径变细，插入时对病人的刺激小，容易插入较深部位，且灌肠液量小，在体内保留的时间相对长，对肠腔的刺激范围更大，因而对粪便的软化作用更强、更持久，患者也更易接受。配合提肛运动有助于锻炼患者盆底肌的肌肉组织，更能让骨盆穴位得到按摩，促进局部血液循环。该法操作简便，且患者痛苦小，易接受，适合在长期吸食阿片类毒品引起的相关性便秘患者中推广、使用。 但临床上也要了解到开塞露深部灌肠只能作为解决顽固性便秘而偶用，它不能解除便秘的根本原因，且在灌肠的同时会导致肠黏膜的损伤及肠壁黏液的丢失，在后续治疗中应同时予以缓泻剂、润滑剂或软化剂预防或减轻便秘的发生，还应增加液体量，多食蔬菜水果，引导戒毒人员远离毒品，戒除毒瘾，保持稳定的情绪和规律的排便习惯才能更有效解决便秘的发生。
