案例内容
【案例背景】
泌尿系结石是泌尿系的常见病。结石可见于肾、膀胱、输尿管和尿道的任何部位，但以肾与输尿管结石为常见。临床表现因结石所在部位不同而有异。肾与输尿管结石的典型表现为肾绞痛与血尿，膀胱结石主要表现是排尿困难和排尿疼痛。 泌尿系结石属中医学“石淋”“砂淋”“血淋“腹痛”等范畴。中医认为泌尿系结石形成，主要是湿热蕴结下焦，可由饮食不当饮食膏梁厚味，辛辣，肥甘湿热之品所致。或由肝气郁结，累及膀胱气化，或由房劳过度，导致脾肾两亏，所以病初多实证，久则由实转虚或虚实夹杂，湿热蕴结下焦肾和膀胱气化不利尿液受其煎熬，而致结成砂石。 泌尿系结石主要好发于男性，发病可能与代谢异常、生活方式等多种因素有关。戒毒人员由于吸毒可引发代谢异常，再加上戒毒人员对此类疾病认识不足，未能进行有效预防，因此男戒毒人员患泌尿系结石的比例较高。
【案例基本情况】
（一）戒毒人员基本情况 戒毒人员张某，男，37岁，K粉、冰毒滥用史3年，广东韶关人，因“右侧腹痛伴血尿半天”来诊。张某半天前无明显诱因出现右侧腹痛，呈绞痛，伴肉眼血尿，恶心呕吐，尿频尿急，大便正常。患者既往体健，否认其他病史、食物和药物过敏史、输血史、手术及创伤史。 查体：体温36.5 ℃，心率98次/min，呼吸25次/分，血压139/89mmHg，患者意识清楚，精神一般，大汗淋漓，心肺检查无明显异常，右肾区叩击疼，右中输尿管压痛点压痛（+）。可见肉眼血尿。舌红，苔滑腻，脉数。 辅助检查： 嘱张某服下500ml水有尿意后行彩色多普勒检查：右肾脏有大约2.4cm的积水，膀胱充盈良好，右肾边界清楚，肾实质呈均匀低回声，厚度正常，肾盂肾盏扩大，呈花瓣样，内为无回声区，测宽径约2.4cm。右侧输尿管上段扩张，最宽处0.7cm，右输尿管第二狭窄处可见一大小约0.6cm的强回声光团，后伴声影。超声提示：右肾积水，右输尿管结石。 （二）治疗过程 针对张某的病情，我院经过会诊后，诊断为：输尿管结石，决定针对张某输尿管结石所处的不同时期对其进行治疗。 1.发作期：“消炎止痛+清热利湿”并驾齐驱 针对张某目前右腹绞痛剧烈伴血尿，处于输尿管结石发作时期，治疗以“消炎止痛+清热利湿”并驾齐驱，目的为缓解张某发作期各种不适症状。 A：消炎止痛。予肌注：盐酸消旋山莨菪碱10 mg；口服药物：诺氟沙星胶囊，一天两次，一次0.4g。山莨菪碱片，一天三次，一次5mg；穴位针刺：疼痛的一侧肾腧穴，或者是腰部、腹部疼痛点（阿是穴）通经活络、畅行气血以止痛。一次20-30分钟，痛时针刺。 B：清热利湿。小便频急不爽，尿道灼热刺痛，尿黄浑浊，少腹拘急， 伴有口苦，恶心，大便干结；舌红，苔黄腻，脉数。中医辨证属“热淋”型。予中成药“复方金钱草颗粒”清热利湿，行气止痛。一天三次，一次一袋。 2.静止期：“通淋排石+运动排石”左右开弓 经过了5天的治疗，张某右侧腹痛、肉眼血尿等症状明显缓解，处于输尿管结石静止期，由于大多数戒毒场所医疗条件有限，不能进行手术碎石，治疗以“通淋排石+运动排石”左右开弓，目的为帮助张某自行排石。 A：通淋排石。《诸病源候论》：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也”。提出“肾虚”是泌尿系结石产生的根本所在，加上饮食不节、饮酒等不良生活方式影响，导致内生湿热，最终形成结石梗阻。治宜排石通淋，清热利湿。中成药：五淋化石丸，一天三次，一次五丸。针刺法：肾俞、膀胱俞为足太阳膀胱经，且肾俞为肾之背俞，京门是肾之募穴，俞募配合，以增强腰补肾、排石通淋之功效。足太阴脾经行循于阴陵泉、三阴交，且三阴交为肝脾肾三经交会穴，是少腹及泌尿系疾患之要穴，阴陵泉为脾经合穴，阴陵泉、三阴交具有利湿、行气通淋、调经络之功效，可增加尿量，促进结石排出。一天一次，一次20-30分钟。 B：运动排石。运动前先饮水200ml以上，约20分钟后开始运动。根据结石发与泌尿系的不同位置，采取不同的方法。针对张某所患的右侧输尿管结石，采取患侧单脚原地跳跃。每次跳跃持续8～10分钟，重复进行，每次间隔时间为1小时，一天6～8次。同时嘱张某每日可进行慢跑，上下楼梯等其他运动方式结合，促进结石排出。 排石期间，嘱张某小便时将尿液排在干净的容器内，2分钟后将尿液置于滤网中，如果观察到结石则利用清水清洗结石，待其干燥后置于透明容器中，以便观察结石性质。 （三）治疗效果 经过两个月的发作期、静止期治疗，张某自诉两个月前的症状已完全消失，且前日可见石头经尿液自行排出。现体温：36.4℃，心率：76次/分，血压126/81mmHg。复查彩色超声多普勒检查：双肾大小正常：边界清楚，外形规则，实质回声暗淡均匀，集合系统为成堆分布的高回声。输尿管双侧未见扩张。
【案例思考】
通过对张某疾病的治疗，提高了场所对泌尿系结石的诊治水平。通过此次案例研究有以下几点思考： （一）应提高对中西医结合治疗泌尿系结石的认识 泌尿系结石虽在一般情况下不具危急性，但其发作期腰腹痛、尿频尿急等症状会影响戒毒人员生活质量，造成严重的心理负担，长此以往不利于戒毒人员科学戒毒治疗。戒毒场所应加强业务学习，提高对中西医结合治疗泌尿系结石的认识。西医对“症”，中医对“证”，中西医对泌尿系结石在不同时期的治疗各具优势，戒毒场所也应与时俱进，打破传统纯西医治疗模式，不断学习中西医结合治疗的各种知识，积极运用到泌尿系结石的治疗。 （二）采用中西医结合治疗，标本兼治 泌尿系结石的治疗要遵循“急则治其标，缓则治其本”原则。“急则治其标”是指在疾病过程中，当“标”病甚急，如不及时处理，则危及患者生命或影响疾病的治疗时，必须抓紧时间，抓住病机，尽快解决“标”病。“缓则治其本”是指在“标”病缓解之后或无明显危重证候的情况下，可以针对发病的根本原因或原发疾病进行治疗，解决“本”病。发作期即为“急”，出现腰腹痛、尿频尿急等一系列症状，西医优势明显，治疗以消炎解痉止痛，快速缓解症状治疗。静止期即为“缓”，在没有出现泌尿系结石一系列症状时，中医的优势凸显，通过通淋利湿促排石及各种排石方法多管齐下，促使结石早日排出，解决疾病之“本。” （三）重视中西医的共同关注 西医理论下的“预防与预后“和中医理论下的“治未病”包含三层含义：一是防病于未然，强调预防疾病的发生；二是既病后防其传变，强调早期诊断和早期治疗；三是预后防止疾病的复发。 预防结石生成主要是一方面从平日的饮食做起：多喝水，大量喝水能促进尿液排出，减少结石物质成分在尿液中形成结晶，沉积结石，同时也有助于小结石随尿液排出。限制生冷、油腻，甜食、高蛋白、过咸食物等；另一方面高尿酸症是引起泌尿系结石的病因之一，尿酸通过肾脏排泄，尿酸高后会形成结晶，即易形成肾结石。因此对尿酸高的患者要及时降尿酸预防结石发生。 对于已经患泌尿系结石的戒毒人员来说，泌尿系结石如果长期没有得到有效治疗的话，容易造成各种继发性问题，如肾脏受损，长期肾结石会出现肾盂积水、排尿困难、梗阻上部压力过大、肾脏血流减少，会导致肾脏萎缩，肾功能减退甚至丧失。肾结石体积过大，容易产生磨损，造成纤维组织增生，溃疡，淋巴细胞浸润导致肾脏纤维化。因此治疗时，要根据戒毒人员所处的不同时期，采取中西医结合治疗的方式，发作时给予当务之急的缓解症状，静止期给予促进排石以防肾脏受损进展为其他疾病。
