案例内容
【案例背景】
肝性脑病是由肝硬化、重症肝炎、暴发性肝功能衰竭、原发性肝癌、严重胆道感染等严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。肝性脑病的常见诱因有上消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食、催眠镇静药、麻醉药、便秘、尿毒症、外科手术、感染等。 由于各种吸毒途径以及吸毒后行为学特征，病毒性肝炎在吸毒人员中呈高发态势，而肝性脑病的预后因诱因和治疗而异，重症会逐渐转入昏迷至死亡，会影响戒毒场所安全隐患的因素，故应予以高度重视，及时发现并积极治疗。
【案例基本情况】
（一）戒毒人员基本情况 1.个人情况 何某，男，49岁，广东肇庆人，高中文化，无职业。2019年10月入所，曾静脉使用海洛因、甲基苯丙胺，吸毒方式为烫吸。何某因在履行社区康复协议期间复吸，违反规定，本次强制隔离戒毒不能提前解戒，故自收治以来屡屡不服从大队戒治秩序，经常违反纪律。 2.入所体检 询问病史：何某未诉不适，神志清，胃纳一般，睡眠一般，二便正常。近来无明显体重变化。吸食和静脉注射海洛因多年，既往有慢性肝炎病史，无监测肝功能，未作规范治疗。否认输血史、外伤史、手术史和药物过敏史。 入所查体：体温 36.5℃，脉搏 80次/分，呼吸 20次/分，血压 118/78mmHg，发育正常，营养良好，神志清晰，对答切题。全身皮肤无黄染。全身浅表淋巴结未及肿大。巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝肋下未及，脾肋下3横指，肝区及肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。四肢见散在陈旧性皮疹疤痕和色素沉着，无脱屑、渗液。双下肢轻度非凹陷性浮肿。Babinski征未引出。 3.入所辅助检查检验 （1）小便常规：尿蛋白（+） （2）生化检查：谷草转氨酶（AST） 81U/L，谷丙转氨酶（ALT） 97U/L （3）免疫8项：Anti-HCV（+） （4）胸部X光检查：心肺未见异常。 （5）腹部B超：肝硬化，脾大。 （6）心电图：心电图未见异常。 （二）病程经过 2020年8月25日，何某进行中期体检，负责戒毒人员体检的合作医院——鼎湖人民医院检验科回报何某检验结果示：1.血常规：血小板计数（PLT）47×109/L；2.小便常规：尿胆原（UBG）1+，胆红素（BIL）1+，白细胞（LEU）+-；3.生化检查：碱性磷酸酶（ALP）186U/L，胆碱酯酶（CHE）2284U/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）1.19mmol/L，血钾（K）3.85mmol/L，谷草转氨酶（AST）46U/L，谷丙转氨酶（ALT）57U/L，白蛋白（ALB）27.6g/L，A/G0.7，总胆汁酸（TBA）119.3mmol/L，总胆红素（TBIL）53.1mmol/L，直接胆红素（DBIL）23.4mmol/L，间接胆红素（IBIL）34.7mmol/L，腺苷脱氨酶（ADA）51.5U/L。检验结果提示肝功能异常，脾功能亢进。所医生立即对何某予以护肝治疗，并嘱其劳逸结合，避免劳累。 2020年9月3日，何某述四肢浮肿、乏力，伴有纳差2天，在大队民警陪同下到卫生所就诊。当班医生查看后，考虑肝功能受损，继续予以护肝治疗。 2020年9月10日，何某述四肢乏力进行性加重，再次到卫生所就诊。何某述四肢、全身乏力加重，伴有纳差、四肢浮肿，偶有头晕。无发热、畏寒，无头痛、一过性晕厥，无心悸、气促、夜间阵发性呼吸困难，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻、黑便。小便浓黄色，量正常。大便干结，2-3天解一次大便。精神疲惫，睡眠质量差。 查体：T 36.7℃，P 88次/分，R 20次/分，BP 125/85mmHg，慢性肝病病容，自主体位。全身皮肤、巩膜轻度黄染，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏。颈软，无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝区及肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。四肢轻度非凹陷性浮肿，可见散在陈旧性皮疹疤痕和色素沉着，无渗液。 神经内科专科检查：神志清，对答不切题，无幻觉。定向力、记忆力、计算力下降。颅神经检查未见异常。四肢肌张力正常，肌力4级。Babinski征未引出。扑翼样震颤可疑阳性。 大队民警反映何某近两周自知肝功能异常后，对大队管理不配合。正当医生考虑何某是否存在故意诈病之时，大队一名民警提供讯息，何某平日爱好下象棋，每天都要邀其他戒毒人员下2-3盘象棋，但近四五天已经没有下象棋。结合患者病史、体格检查、辅助检查，高度怀疑何某出现肝性脑病。在请示上级领导和所领导后，启动所外就诊预案，转送何某至肇庆市第一人民医院（三甲医院）急诊作进一步诊治。 （三）所外就诊过程 2020年9月11日，何某经由肇庆所和肇庆市第一人民医院共建的医疗救治“绿色通道”快速在急诊就诊，急查生化提示：血氨（AMON）98umol/L，钾（K）3.08mmol/L，钠（Na）131.0mmol/L，钙（Ca）2.05mmol/L，谷丙转氨酶（ALT）26U/L，谷草转氨酶（AST）66U/L，白蛋白（ALB）28.7g/L，A/G 0.58，血清前蛋白（PA2） 6.8mg/dl，总胆红素（TBIL）99.6mmol/L，直接胆红素（DBIL）43.4mmol/L，间接胆红素（IBIL）56.2mmol/L，总胆汁酸（TBA）32.13mmol/L，胆碱酯酶（CHE）2725U/L；血常规：血小板计数（PLT）93×109/L；甲胎蛋白：12.3ng/ml。上腹部CT平扫：肝硬化，脾肿大。考虑肝右叶小囊肿。市一院急诊医生考虑患者既往有慢性肝炎、肝功能不全病史，本次因低钾血症引起肝性脑病，建议留院观察，并予以门冬氨酸-鸟氨酸降血氨、静脉补钾、护肝等对症支持治疗。根据市一院急诊医生诊断和所卫生所一众医生会诊，何某病程迁延绵长，治疗周期长，建议转肇庆第一人民医院特殊病区继续治疗。 （四）效果 复查抽血检查示：血小板计数（PLT）64×109/L，APTT测不出，血氨（AMON） 109umol/L，白蛋白（ALB）23g/L，总胆红素（TBIL）46.1mmol/L，胆碱酯酶（CHE） 2000U/L，谷草转氨酶、谷丙转氨酶、电解质正常。目前何某精神状态明显好转，黄疸和四肢浮肿较入院时消退，但由于凝血功能、血氨异常，仍在特殊病区予以护肝、降血氨、营养支持等对症治疗。其家属经过民警耐心细致地沟通，同时也看到民警对何某无微不致的关心和照顾，体会到戒毒民警对他们家庭的温暖和帮助，思想发生了转变，从刚开始的不理解到后来赞同、积极配合戒毒民警的工作，彰显戒毒民警运用“法制思维+人文关怀”的工作方式卓有成效。
【案例思考】
（一）及早发现，准确诊断。一是要根据患者病史、发病诱因进行初步诊断。本案例患者四肢浮肿、乏力、纳差，这些临床症状不典型，只能结合患者慢性肝炎病史及中期体检结果考虑肝硬化，但不能明确肝性脑病诊断，故需进行针对性强的体格检查和问诊。二是要进行详细耐心的体格检查和心理智能测验进行鉴别诊断。三是要细心观察患者日常行为、精神意识变化，在此基础上进行诊断。由于肝性脑病以精神症状为突出表现，一般民警对该病了解不多，且特殊场所中因长期使用精神活性药物致精神障碍患者多见，个别戒毒人员也因不服管教而作出伪病诈病行为，故容易被漏诊、误诊。这则需要民警对戒毒人员行为特征、生活习惯观察入微，才能为医生提供有效诊断线索，及早发现病情，明确诊断。 （二）联防联控，多方协作。何某初步明确诊断后，立即启动所外就诊应急预案，各科队各司其职，将何某转送至市内医院进行诊治，后转特殊病区住院治疗，有效消除了场所不稳定因素。一是开通了医疗救援“绿色通道”，长期保持良好合作关系，保证了危重患者到达医院后能第一时间得到有效救治，最短时间内完善相关辅助检查。二是与合作医院特殊病区协调联动，相互支持配合，保证戒毒人员得到专业、高效的基本医疗服务和安全、和谐的特定医疗环境。 （三）消除诱因，精准治疗。本案例中患者引起肝性脑病的诱因考虑为低钾血症、肝脏代谢功能差和门静脉高压。治疗上，一是及时纠正低钾血症，静脉滴注或口服补钾；二是促进体内氨的代谢，静脉注射门冬氨酸-鸟氨酸；三是减少肠内氮源性毒物的生成和吸收，主要是限制蛋白质饮食和口服乳果糖；四是护肝及营养支持等对症治疗，减轻肝脏负担。 （四）总结经验，先防先治。戒毒场所中，病毒性肝炎患者呈高发态势，其中发展至肝硬化的不在少数，故要警惕肝性脑病的发生。一是戒毒人员膳食要加强营养搭配，防止出现低钾血症以及防治便秘。可适当增加菌类、豆类菜品、香蕉等水果的供应次数和数量，提高钾的摄入量。二是做好戒毒人员的入所、中期以及出所体检，对戒毒人员的健康状况、基础疾病能够及时掌握。三是针对肝硬化患者，进行定期抽血检测。可适当增加凝血常规、血氨等项目，动态观察病情变化。四是慎用镇静、催眠、镇痛药及损害肝功能的药物。五是开展科普宣教，利用课堂式教学、交流座谈会等多种形式对民警和戒毒人员开展健康教育和常见疾病知识科普，以做到早发现、早诊断、早治疗，防止出现重症病例，消除场所不稳定因素。
