案例内容
【案例背景】
肩关节周围炎，简称肩周炎，俗称凝肩、漏肩风、五十肩、冻结肩，是临床常见病，好发于40-70岁中老年人，通常是因为肩关节囊及其周围韧带、肌腱和滑囊慢性损伤，长期累积达到某种程度，直至最后形成肩周炎症。多数患者是由于长期手工功课，伏案久坐，不良姿势，肩部负重等而造成。临床表现以肩部剧烈疼痛、发凉、活动明显受限为主要症状，疼痛可以向颈部，手肘部及背部扩散，尤其以夜间疼痛突出，患者常常因疼痛不能入眠或肩部受凉疼痛加剧明显。长期不愈者，还会出现肩关节粘连，肩峰突起，肌肉僵硬、紧张、肌肉萎缩、关节活动障碍等严重情况，可影响穿脱上衣、洗漱、梳头、系裤腰带、上厕所、提举物品等日常生活及活动，为患者带来极大的痛苦和不便。 据统计，肩周炎临床发病率达20.6%，男女比例为1：3，左侧较右侧多见，临床观察发现，患全身代谢性疾病，营养不良，心脏病，肺结核或精神疾病者，较常人高发。该病的发病机制尚不明确，组织活检曾发现其存在肩关节囊挛缩，关节囊滑膜下层慢性炎症和纤维化，故又称粘连性关节囊炎。戒毒场所内戒毒人员年龄段不均，长期吸食毒品导致机体的免疫力较差，由于长期使用精神活性物质，机体对疼痛的敏感性较强，疼痛阈值较低，以及入所前不良的生活习惯及姿势，颈肩腰腿疼痛等慢性病发病也较为常见，长期的慢性疼痛不仅影响戒毒人员的日常生活，对其心理也造成了严重的影响。关节腔注射治疗能够改善滑液组织的炎症反应，缓解患者的疼痛，增加关节的活动度，缩短患者病程。
【案例基本情况】
（一）戒毒人员入所体检 1.患者基本信息 戒毒人员傅某某，男性，53岁，已婚，初中学历，农民，1997年09月首次吸毒，主要滥用药物为海洛因和鸦片，同时合并滥用药物：安定、异丙嗪、头痛粉，主要采用的滥用方式为：烫吸和注射（有共用注射器史）；已执行强制隔离戒毒3次，均未成功。2020年09月因吸食海洛因被公安机关送至云南省第七强制隔离戒毒所进行强制隔离戒毒。 2.既往病史及家族史 既往健康状况一般，自诉有“丙肝”病史，有“高血压”病史3年，间断服用降压药物（具体不详），未监测血压，2013年曾因车祸致“右上臂外伤”，伤口已愈合，否认有“糖尿病”病史，否认药物过敏史及家族遗传病史。 3.入所体格检查情况 体温：36.6℃，脉搏：87次/分，呼吸：20次/分，血压：150/95mmHg,身高174cm，体重64Kg。神志清晰，营养良好，查体合作，皮肤、黏膜无黄染，右上臂中段可见一长约5.0cm陈旧性手术疤痕，疤痕无增生，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射敏感，心肺腹查体未见明显异常。生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性，双下肢无浮肿，四肢肌力正常。辅助检查：尿吗啡检测示：阴性；血生化示：ALT:158U/L; AST:104.9U/L; 传染病四项示：HBsAb:阳性，HCV:阳性；胸部CT示：1、左肺上叶散在条索灶；2、左肺上叶胸膜下肺大泡；3、主动脉钙化；腹部B超未见明显异常，ECG未见明显异常，血常规未见明显异常。入所诊断：1、高血压I级，低危组；2、丙型肝炎；3、左肺肺大泡；治疗给予：1、北京降压0号片：1片，一天一次；2、密切监测血压，不适随诊。 （二）就诊病程记录 1.2021年6月9日就诊记录，“患者自诉左肩关节疼痛，活动受限3天”。近3天来患者自诉左肩部疼痛，呈剧痛，受凉后疼痛明显加重，并向左上肢放射，无上肢麻木，穿衣、洗漱等活动受限并伴疼痛明显加重。精神、饮食、睡眠欠佳，大小便正常。查体：生命体征平稳，一般情况可，心肺腹查体未见明显异常。左肩关节肌肉无萎缩，左肩前、后方，三角肌止点处压痛，肩关节外展、外旋、后伸活动受限，左上肢肌力正常，搭肩试验（+），肱二头肌长头紧张试验（+）,直尺试验（+）。辅助检查：肩关节X线片示：肩关节未见明显异常。初步诊断：肩周炎。治疗给予：1、双氯酚酸钠肠溶胶囊：1粒，口服，一天一次；2、三七伤药片：3片，一天两次；3、红外线照射治疗，一天两次；4、指导患者加强功能锻炼。 2.2021年06月16日就诊记录，患者自诉服药1周左肩部疼痛稍缓解，但受凉、夜间睡觉时疼痛明显加重，左肩关节活动受限。穿衣、洗澡等日常生活明显受到影响，夜间翻身压到左肩后疼痛明显加重，夜间睡眠差，精神、饮食欠佳。考虑患者服药保守治疗后效果欠佳，目前患者血压服药后控制平稳，评估病情后建议给予患者行肩关节腔注射治疗及穴位注射治疗，详细告知患者病情及注射治疗的目的及风险，患者了解清楚后，同意该治疗方案。 3.2021年06月17日肩关节腔注射治疗病程记录，将患者带入治疗室，患者取右侧卧位，充分暴露左肩部，左肩关节轻度外旋位；定点：取喙突外1cm处为肩关节腔注射点；消毒：常规2%碘酒，75%酒精（脱碘）三次皮肤消毒；找准刺入点，刺入针头（避开主要血管、神经）；回抽（未见关节腔有积液），注入配制好的药液（0.9%氯化钠注射液5ml+2%利多卡因注射液3ml+维生素B12注射液0.5mg+曲安耐德注射液20mg）5ml，注入药物后，用消毒棉球压住伤口，拔针，无菌纱布覆盖针孔。同时取肩髎、肩髃及肩部阿是穴进行穴位注射，常规消毒定位好的穴位，将针头快速刺入皮下组织，然后注射器做提抽动作，得气后，回抽未见回血，缓慢注射药物，每个穴位1ml，注射完毕后，无菌辅料固定。操作结束，教患者充分活动肩关节使药物充分均匀分布在肩关节腔内。告知患者如果治疗有效，疼痛缓解后要加强肩关节功能锻炼。 4.2021年06月18日就诊记录，患者自诉经肩关节腔注射治疗后疼痛明显缓解，日常生活也得到了较大的改善，查体：生命体征平稳，心肺腹查体未见明显异常，左肩关节肌肉无萎缩，左肩关节无压痛，左肩关节外展、外旋、后伸活动度较前改善，左上肢肌力正常，搭肩试验（+），肱二头肌长头紧张试验（-）,直尺试验（+）。告知患者治疗有效，疼痛缓解后要加强肩关节功能锻炼。一周后再进行一次注射治疗。 （三）指导患者进行肩关节功能锻炼操 1.健侧手辅助被动伸展练习：患者取站立位，健侧手握住患侧手，在舒适范围内，尽量使肩关节慢慢抬高伸展到酸痛感，保持5秒，后重复动作10次。 2.毛巾拉伸法：患者取站立位，两手从背后握住毛巾的两端，先将毛巾保持水平位，然后用健手向上牵拉毛巾，使患肢向对侧运动；然后患肩手在下，与健手共拿一毛巾，进行搓澡动作，每个动作10次。 3.爬墙练习：侧立于墙边，距墙40-50cm，患侧手上举，逐渐手指向上移动，最高处停留5秒并轻轻下压手指，重复10次。 4.直臂外展：面壁直立，双臂下垂，直臂向两侧外展，记录每日抬高的最大角度，重复30次。 以上肩关节操每天锻炼3次。 （四）关注患者疼痛引发的心理问题 戒毒人员傅某某肩周炎发病1周后由于肩关节疼痛，导致失眠、焦虑、易激惹；加之穿衣、洗澡、习艺劳动等日常生活受到影响，周围同宿舍的戒毒人员有意无意的嘲讽，傅某某变得少言、敏感、多疑，失去了治疗的信心，不按时进行肩关节功能锻炼。大队警察及时发现了问题，向医生说明情况。医院医生及时找患者谈话，向患者及中队戒毒人员进行了一次肩周炎等慢性疼痛类疾病的知识讲解，通过疾病知识的讲座，消除患者对疾病的恐惧心理，树立战胜疾病的信心；加强对大队、同寝戒毒人员的卫生健康教育，让周围戒毒人员理解患者的痛苦，增强了同理心，一起鼓励傅某某进行治疗及锻炼；同时医务人员及时改进治疗方案，通过合理、科学的治疗减轻患者痛苦，恢复肩关节的正常功能及日常生活自理能力。 （五）治疗效果评定 该肩周炎患者经过口服药物治疗，物理治疗，肩关节腔注射治疗及穴位注射治疗，肩关节功能锻炼1月，患者的肩关节疼痛症状消失，肩关节恢复活动功能，患者达痊愈标准。
【案例思考】
肩周炎引起的慢性疼痛，通常认为有一定的自愈倾向，但自然病程长达6个月至3年，甚至更长，给患者带来极大的痛苦与不便。采用肩关节腔注射治疗及穴位注射治疗不仅能快速缓解疾病引起的疼痛不适，而且还能促进功能的恢复。采用注射治疗药物的用量一般比常规量小，所以还减少了某些药物长期服用引起的毒副作用。而穴位注射既有针刺对穴位的机械性刺激，又有药物等的化学性刺激，二者的协同作用，更有利于调整机体的功能以达到治疗疾病的目的。 戒毒场所医院为相对封闭的环境，但封闭的是环境，不能封闭我们的头脑和我们的技能。作为一名戒毒场所医生，我们面对的疾病往往不像专科医院那么的单一，因此我们要不断学习，提升自己对疾病的诊疗能力和实操能力，做好戒毒学员健康的“守门员”。戒毒人员由于长期吸食毒品，及共用注射器等问题，导致机体免疫力较正常人低下，并伴有乙肝、丙肝、艾滋病等传染病，注射治疗为有创性操作，操作前应查看戒毒人员传染病筛查情况，仔细与戒毒人员讲解治疗方法和注意事项，减轻患者的心理压力，增强患者的信任感和信心；严格把握无菌操作流程，避免反复操作带来的痛苦。 疼痛作为一种主观和自觉体验，因人而异地决定了这种感觉是难以衡量的，它是患者的一种痛苦体验，也是一种主观的不愉快的情绪体验，疼痛总是伴随着不同程度的惊慌、焦虑、害怕等消极情绪，因此疼痛与心理因素有着密切的关系。对待肩周炎引起疼痛的戒毒人员，周围人对其良好的态度、语言、状态、行为可影响患者的精神状态。积极的态度可以使患者精神振奋，心情舒畅，从而促进镇痛，加快病情治愈进度。因此，在对待慢性疾病引起疼痛的戒毒人员时，要从心理上给予患者安慰、支持和疏导，减少患者的紧张情绪，通过科普和教育缓解患者的消极思想，以医疗+的思路帮助戒毒人员早日获得治愈及恢复。
