案例内容
【案例背景】
引起失眠的原因错综复杂，而心理因素常是主要原因。实践证明，认知行为治疗和睡眠健康教育在缓解心因性失眠和失眠焦虑方面能起到积极有效的作用。案例中民警使用理性情绪疗法针对性地改变戒毒人员对失眠错误的、不合理的焦虑，确定感觉和不恰当的认知，指出这些认知的逻辑性错误，然后鼓励学会运用新的观念或看法，继而形成合适的行为。
【案例基本情况】
(一)基本资料 戒毒人员田某，男，24岁，初进宫，江苏宿迁人。 求助问题：情绪低落、焦虑伴失眠近3个月。 求助方式：寻求分管民警帮助，求助心理咨询师。 (二)目前状态 情绪表现:焦虑、担忧、低落。 身体健康:头痛、浑身无力、没有精神。 强戒生活:戒治主动性、积极性明显下降。 习艺劳动:积极性不高，感觉身体有问题，非常疲劳。 人际交往:与同戒交往沉默寡言。 (三)成长史 出生在普通农村家庭，父亲常年外出打工，回家就经常打骂母亲和哥哥，母亲在家务农，哥哥早年辍学混迹社会，染上毒瘾也是哥哥带其刺激的结果，从小到大就觉得没有安全感，内心非常痛恨毫无安全感的家庭。 （四）咨询过程 第一次咨询：田某体型消瘦，显得拘束紧张，情绪低落。自述失眠近三个月，从开始的入睡困难、易醒，发展到现在几乎整夜不能入睡。感觉因睡眠不足患上了胃病，精神欠佳，不想参加集体活动，白天习艺劳动时还经常打瞌睡。感觉非常焦虑，希望能尽快解决失眠问题，恢复正常戒治生活。进一步询问，田某述说，三个月前因为床铺调整与同戒发生矛盾，觉得气氛非常紧张压抑。一天晚上，两位同戒因事发生争吵，当晚第一次失眠。之后的一个星期又连续失眠几个晚上。从此以后便频繁出现失眠，本以为同戒争吵是导致失眠的原因，但两个多月过去，同戒矛盾早已化解，而自己的失眠不仅没有好转反而加重，去医院身体检查，没有发现可能导致失眠的器质性原因。 分析与诊断:失眠是由于床铺调整矛盾引起的精神紧张造成，心理因素在其失眠的发生发展中起到主要作用，且没有造成失眠的生理性因素，因此排除生理性失眠。心理问题为近期发生，有明显原因，反应强度不大，尚未泛化，有很好的自知力，主动求医，故诊断为一般心理问题。在征得田某同意和理解情况下，对其施测阿森斯失眠量表(AIS)，焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)。 测验结果:AIS总分16分，SDS标准分57分，SAS标准分70分。提示存在严重的失眠、轻度抑郁和重度焦虑情绪。 根据测验结果，共同商定在接下来的咨询中，尽力缓解焦虑情绪，改善失眠情况。 第二次咨询：一周后田某再次走进咨询室依然显得比较焦虑和疲惫。咨询师引导田某详细描述失眠情况、对失眠的认识以及曾做过的应对措施。询问发现初始的几次失眠是由于调整床铺产生矛盾和同戒吵架导致精神紧张所致，而造成失眠加重的根本原因是由于对睡眠有很多不合理的认识，并因此对失眠产生了恐惧情绪，最终导致顽固性失眠。咨询对话节录如下: 田:我必须赶快回到正常的睡眠。 咨:你所认为的正常睡眠是什么样的? 田:就是能早点睡着，睡得比较熟，而且至少要睡够7、8小时。 咨:这是你所认为的正常睡眠。那相比之下，你现在的情况是怎样的? 田:其实刚开始还能睡5、6个小时，只是入睡比较困难，经常醒。但后来就发展到整夜睡不着。 咨:一开始还能睡5、6个小时，那么后来是什么原因导致整晚失眠的? 田:因为发现每晚都要很晚才能睡着，所以一躺上床就开始担心今晚会不会又失眠，越担心就越睡不着。后来渐渐地就整晚不能入睡了。 咨:你能认识到自己情绪上的压力会让失眠情况加重这很好，一般人偶尔失眠一两次不会太在意，你好像特别在意。 田:感觉自己确实比一般人更重视睡眠，觉得没有正常睡眠的人肯定是会不健康的。至少要睡7、8个小时，否则第二天就觉得脑子变慢了，做什么都没力气，胃也很难受，一整天没有精神…… 咨询师通过详细了解，发现田某存在一系列关于睡眠的不合理信念。决定使用认知行为疗法对其关于睡眠的不良信念和由此产生的错误行为进行矫正。 咨询师首先告诉田某，失眠不会直接造成一系列严重的危害，反而是他对这些后果的预期而导致的恐惧焦虑情绪让他失眠加重。咨询师向田某讲述了理性情绪疗法，帮助找到对睡眠的“绝对化要求”和“糟糕至极”非理性信念，并与他共同练习了几次“A(事件)－B(信念)－C(结果)－D(辩论)－E(重建)”过程，直到田某能基本认同和掌握。咨询师继续要求他能自我监察，识别出类似“睡眠极其重要”“失眠危害极大”这样的非理性思维。 咨询师让田某回去后思考自己关于睡眠的不合理信念(B)，以及由此产生的异常行为和情绪结果(C)，并约好下次咨询再一起探讨和总结。 第三次咨询：田某和咨询师分享回去后思考的成果，咨询师将他关于睡眠的不合理认知归纳如下:（1）正常的睡眠要8个小时;（2）睡眠是健康的保障，失眠严重影响自己的身体健康，比如产生胃病、记忆力减退、没有精力、容貌变丑等;（3）失眠是一种心理癌症;（4）失眠是因为自己身体里的某些器官功能紊乱或物质不平衡。而为了对抗失眠，田某做出了一些不合理的行为:（1）尽量延长午觉时间，以弥补晚上的失眠，经常在白天习艺劳动时打瞌睡;（2）因为自己入睡很困难，所以每天晚上上床很快速;（3）在床上看书，睡前做俯卧撑，以帮助入睡。 咨询师首先向田某讲解睡眠知识，帮助纠正已有的不合理认知，包括:（1）失眠不是心理癌症，它是完全可以治疗的;（2）对睡眠时长的需要存在个体差异，一般人5、6个小时的睡眠就可以保证第二天的精力;（3）目前还没有证据表明失眠会给人带来器质性伤害;（4）失眠的原因很复杂，而心理因素常是导致失眠的主要原因。 咨询师还让田某尽量尝试让自己放松精神，不要强迫睡眠。学习森田疗法“顺应自然，为所当为”的理念——能睡就睡，不能睡就做点别的事情。白天的睡眠不是必需的，刻意延长白天睡眠的时间，反而会影响夜间睡眠的质量。不要刻意早早上床躺着等睡觉，等到有睡意了再上床。睡前3小时内别做剧烈运动，不要过饱或喝太多液体，不要在床上做与睡眠无关的事情，比如看书、思考一些会让自己情绪波动的事情，但可以在睡前做一些放松训练，咨询师指导他学习了呼吸放松法和想象放松法。最后，咨询师让田某回去后和同戒探讨自己的睡眠情况，注意主观感觉到的失眠和同戒客观的观察是否一致。 第四—五次咨询：田某再次来到咨询室显得比较轻松和开心，他告诉咨询师，回去后第一次和同戒诉说自己的失眠情况，而同戒认为客观情况并不像田某认为的“彻夜失眠”，因为夜里宿舍发生的事情田某很多都没有任何记忆和反应，说明有片段性的睡眠，只是睡眠浅经常醒而已，所以主观觉得缺乏睡眠感。这让田某感觉思想包袱轻了许多。田某坦诚，自几次咨询后，认识到了之前太过重视睡眠，夸大了失眠的危害，回去后按照咨询师的指导进行行为训练，并且常驳斥自动产生的不合理信念，起到了较好的效果。最近已经常能连续睡2、3个小时，虽然睡眠比较浅、多梦，并且还是会经常醒来，但理性情绪疗法和“顺其自然”的理念，很好地缓解了焦虑情绪，也学会了对失眠不要“太在乎”，白天就能较乐观地参与戒治活动。 田某还提出一个疑问，为什么宿舍发生的矛盾没有影响到其他人的睡眠而只影响到他?是不是他对不安全的环境特别敏感?因为每次躺在床上，都感觉自己的身体很僵硬，呼吸不顺，有一种不安全感。咨询师敏感地发现田某反复提到“不安全感”，希望作更详细的了解。咨询对话节录如下: 咨:能否详细说明一下你的不安全感的感觉? 田:只要是身边亲近的人发生矛盾冲突，就会觉得紧张，很难放松，坐立不安。 咨:你的意思是曾经有过类似的经验? 田:是的，每次父母吵架的时候和父亲打哥哥的时候，我就感觉很紧张。 在咨询师引导下，田某发现自己过于受同戒矛盾的影响，与自己小时候的经历有关，咨询师帮助田某回忆某些记忆深刻的场景，并进行放松训练和自我暗示，即在当前环境下他是安全的。引导他客观地看待这类事件，了解父母之间的争吵只是他们沟通的一种方式，父亲揍哥哥也是因为恨铁不成钢，而年幼的他感受到了很多的恐惧和矛盾情绪，咨询师引导他把这些情绪都表达出来，还鼓励跟父母、哥哥沟通自己的心情和感受。 第六至七次咨询：在接下来的面谈中，通过反馈作业，向田某强调理性情绪疗法的应用，逐步改变他使用的非理性信念。让田某回顾过去的一些非理性信念，以及对情绪的负面影响，进一步强化合理思维。针对田某的不安全感，咨询师和他一起探讨生活中因冲突导致缺乏安全感的表现，并分析其与过去家庭经验的关系，鼓励他让自己内心的小男孩长大，变得更成熟、坚强、自信。这一阶段的咨询内容还包括引导田某回忆在失眠问题上，通过他的努力取得的成功，特别是他依靠自己树立了很多的合理思维，唤起愉快的情绪体验，并及时给予肯定，增强自信心。对田某的积极行为也不断进行强化，使其逐渐形成新的睡眠行为模式，并且在新的认知模式指导下逐步内化成为一种自然而然的行为。 考虑到田某具有“易焦虑”的人格特质，咨询师希望他能将“顺应自然”的理念灵活地运用到自己的生活中。最后，咨询师让他列出了近期最焦虑的十件事情，并让他试着一一分析，特别关注哪些是由非理性信念导致的，哪些可以顺其自然，进而缓解自己的焦虑情绪。 （五）咨询效果 自我感觉：感到轻松了很多，不再有明显的恐惧和焦虑感觉，睡眠有了明显好转，特别是入睡较容易，而且醒来的次数较少，相比以前睡眠时间有所延长，很有信心能逐渐恢复到到以前生活状态。 同戒评价：变得开朗欢快，生活态度积极，对集体活动变得热心。 测验结果：AIS总分7分，SDS标准分45分，SAS标准分52分。咨询基本达到预期目标。
【案例思考】
该案例中，求助者是以失眠为主诉前来进行心理咨询，而咨询师发现其失眠的实质是因为对失眠的恐惧所导致。很多失眠者缺乏基本的睡眠知识，常对睡眠存在着一些不合理认知，因此一出现失眠就极其慌乱。因此在面对失眠问题时，咨询师要善于发现存在于失眠背后的心理因素，特别是对失眠的错误认知，而不仅仅只是指导求助者树立正确的睡眠习惯。
