案例内容
【案情简介】
老年人许某某，因患抑郁焦虑症于2013年4月4日至2016年9月5日，到某医院心理诊疗科看门诊近60余次。2015年8月，许某某在治疗过程中出现反复磨牙咀嚼动作，不能自控，许某某及其家属及时向某医院就诊医生叙述了新出现的症状，提出住院或者转院治疗，但某医院就诊医生坚持自己能够治愈许某某的病症。其后，许某某继续在该院接受门诊治疗，不但不见好转，继而新增多种不良症状。2016年8月，许某某被某某医院专家诊断为“迟发型运动障碍”，该症状是药物的超敏反应，十分罕见，现无特殊药物治疗。 许某某在某医院长达3年的诊疗过程中，某医院的诊疗行为存在如下重大过错：1.主治医师诊断不及时，有意隐瞒病情。2015年8月28日、9月21日门诊时，患者自述近期手抖乏力（实际是迟发型运动障碍的症状），下颌咀嚼动作不止，主治医师却仍然诊断为“抑郁焦虑症”。直至5个月后门诊时，主治医师才在门诊病历上记载“迟发型运动障碍可能性大”。正是主治医师未能及时有效诊断，导致病情治疗不及时，加重了病情。2.迟发型运动障碍是药物的超敏反应，患者长时间服用舒必利、文拉法辛等抗抑郁药物，虽然剂量不大，但是长时间连续不断使用，副作用惊人。3.主治医师隐瞒病情不接受住院或建议转诊，2016年上半年，许某某多次门诊药物治疗后仍不见好转，多次要求住院治疗，但主治医师均认为可以调理好，不需要住院治疗，延误治疗时机。4.主治医师不详细询问许某某服药反应及精神状况，且使用药物之前未对许某某的身体机能进行相应的检查而随意开具处方。同时，从2013年4月4日至2015年8月13日共进行门诊治疗28次，其中只有5次是患者本人就诊，其余均为家属轮番取药。此行为违背了医师接诊的常规和准则。 因许某某患上“迟发型运动障碍”，于2015年11月24日至30日，在某医院住院治疗7天，花费医疗费2717.49元。2017年8月8日至10日，在某医院住院治疗2天，花费医药费2053.68元。2017年8月10日至15日，在某医院住院治疗5天，花费医疗费4818.92元。另外，许某某多次在本省其他医院门诊治疗。 2017年6月23日，湖南省XX司法鉴定中心作出司法鉴定意见书认定：某医院在为患者许某某诊疗过程中，医疗行为存在过错，对患者迟发型运动障碍的病情发展、转归有一定影响，属次要因素，参与度为20%-40%（供法庭参考）。2017年7月28日,该司法鉴定中心作出司法鉴定意见书认定：许某某迟发型运动障碍，评定为九级伤残。 许某某系农村老年妇女，夫妻双方均是农民，加上年纪较大，整个家庭收入除了老两口做手工艺赚点钱补贴家用，主要还是靠子女赡养。许某某在诊断为“迟发型运动障碍”之后，多次找到某医院要求赔偿损失，但是某医院均不予理会。万般无奈之下，只能寻求通过法律途径解决问题，许某某于2016年11月22日向法院提起诉讼。在诉讼过程中，许某某向法院申请司法鉴定：请求对某医院在对许某某的诊疗过程是否存在过错、过错大小进行鉴定，并对伤残等级及后续治疗情况进行鉴定。经双方同意，法院委托湖南省XX司法鉴定中心就鉴定事项进行了鉴定，分别于2017年6月23日和2017年7月28日作出司法鉴定意见书。由于本案的专业性比较强，而许某某及其家属又不懂法，许某某向湖南省湘潭市雨湖区法律援助中心申请法律援助。 湘潭市雨湖区法律援助中心经审查发现，许某某的情况符合《湖南省法律援助条例》有关规定，作出给予法律援助决定，并立即指派湖南勤人坡律师事务所律师周通办理此案。承办律师立即约许某某及其家属进行面谈，详细了解案情，并从许某某处取得诉讼资料。由于本案关键证据医疗过错鉴定及其伤残等级鉴定已经由法院委托司法鉴定机构作出，并且鉴定意见已经认定某医院在诊疗过程中存在过错，那么某医院就应当对许某某的损失承担赔偿责任。但是许某某及其家属和律师查阅过错鉴定意见之后，均认为鉴定意见陈述的医院过错行为与最终的划定过错比例相反，均认为应当认定某医院承担主要责任以上的过错责任。对此，律师提出了两个解决办法，一个是通过重新鉴定推翻原过错鉴定意见，另一个是通过发表质证意见请求法院依据职权改变过错鉴定意见的责任比例。许某某及其家属考虑到重新鉴定费用比较高，已无力负担，且重新鉴定结果的不确定性等因素，最终选择了第二个方案。 应诉方案确定之后，周律师指导许某某及其家属主要从三个方面收集证据：一是医疗机构诊疗行为存在过错的证据；二是证明过错鉴定意见存在不合理之处的证据；三是许某某存在损失及损失大小的证据。律师将需要准备的证据列了一个详细清单，要求受援人按照证据清单准备证据。 一审庭审过程中，许某某和某医院就某医院在诊疗过程是否存在过错、过错大小以及许某某的损失提交了各自的证据并发表了大量辩论意见。法院为了查明案情，还通知鉴定人员到庭接受质询。承办律师主要从以下几个方面发表了代理意见： 第一，关于某医院是否应当承担赔偿责任问题。根据侵权责任法第六条第一款“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任”、第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”之规定，医疗机构在诊疗过程中存在过错，医疗机构应当承担赔偿责任。对于某医院在许某某诊疗过程中存在的过错，过错鉴定意见中已经明确进行了叙述，且许某某也提供的主治医师错误用药的“药物说明书”等证据进行证明，某医院应当承担赔偿责任。 第二，关于过错比例问题。鉴定意见属于民事诉讼法第六十三条第一款规定民事证据，根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第一百零三条第一款“证据应当在法庭上出示，由当事人互相质证。未经当事人质证的证据，不得作为认定案件事实的根据”、第一百零四条第一款“人民法院应当组织当事人围绕证据的真实性、合法性以及与待证事实的关联性进行质证，并针对证据有无证明力和证明力大小进行说明和辩论”、第一百零五条“人民法院应当按照法定程序，全面、客观地审核证据，依照法律规定，运用逻辑推理和日常生活经验法则，对证据有无证明力和证明力大小进行判断，并公开判断的理由和结果”之规定，民事证据应当经过双方当事人质证之后，由人民法院依据法定职权进行判断、认证，这也就意味着鉴定意见认定的过错责任比例，并不必然是法院裁决的过错责任比例。周律师着重强调了主治医师在前期治疗中长期大剂量使用“舒必利片”药物是导致许某某患上“迟发型运动障碍”疾病的根本原因，而主治医师在发现许某某患上“迟发型运动障碍”疾病之后，所使用的“苯海索片”药物加剧了许某某的病情，导致该病情不可能扭转，这是医疗机构在诊疗过程中存在的显著的、重大的过错，而许某某本身患有抑郁疾病、性别、年龄因素明显不可能是主要因素。因此，周律师认为人民法院不应当按照过错鉴定意见建议的20%-40%的过错比例来进行判决，而应当判决由某医院承担100%的赔偿责任。 最后，由于双方的分歧很大，未能达成调解协议，法院于2017年12月3日下达一审判决书，该判决书依据湖南省芙蓉司法鉴定中心作出湘芙蓉司鉴中心[2017]临鉴字第xxx号司法鉴定意见书认定的参与度40%作为划分原、被告之间的责任。该判决书判决：一、由被告某医院在本判决生效后十日内赔偿原告许某某医疗费、护理费、交通费、伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、鉴定费共计21673.56元；二、由被告某医院在本判决生效后十日内赔偿原告许某某精神抚慰金5000元；三、驳回原告许某某的其他诉讼请求。 原告许某某、被告某医院均对一审判决不服提起上诉。二审过程中，许某某补充提交了误工、护理、医药费发票等证据，某医院未提交新证据。2018年5月18日，二审法院作出判决：一、维持一审判决第二项内容；二、撤销一审判决第一、三项内容；三、由上诉人某医院在本判决生效后十日内赔偿上诉人许某某医疗费、护理费、交通费、伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、鉴定费共计21902.91元。
【案件点评】
近年来医疗纠纷呈逐年上升趋势，医患矛盾日趋激烈，严重影响了医院在人民群众中的形象。不断加剧的医患纠纷既困扰着医院的发展，又影响着社会的和谐稳定。医疗纠纷的发生除了技术原因外，大部分都是因为服务而引发的。本案中，主治医师对受援人的治疗存在过错，医院应当承担赔偿责任，争议焦点是医院承担责任的比例。本案虽然判决医院承担４０％的责任，但法律援助承办律师从主治医师用药不当，造成受援人“迟发型运动障碍”的主要原因是药物的超敏反应，有理有据提出代理意见，努力维护受援人权益，履行了承办律师的法律援助职责。应当承认对疾病的治疗还有很多未知的空间需要去探索，今天只能在已知范围内规范和约束医疗行为。当无知的患者把自己的身体交给医生的时候，医生要为患者着想，本着医生的职业道德，承担应尽责任，不断提高医疗水平，以满足患者的需求，减少医患纠纷。
