案例内容
【案例背景】
戒毒人员孙某某入所后对其他戒毒人员疑神疑鬼，缺乏基本信任，易冲动，多次因琐事对他人大打出手，拒绝接受治疗，不服从管理，企图伤害他人，且呈现反复性，所内诊断“使用精神活性物质所致精神和行为障碍”收治住院。 戒毒人员出现的精神症状大部分在入所后戒毒治疗2-4周快速消失，但有少部分会像孙某某一样反复发作，引起反复发作的原因可能是情绪压力、环境改变、认知偏差等，因此在治疗此类疾病中要特别注意诱发精神症状持续发作的危险因素，否则会贻误病情，影响场所安全稳定。本案以孙某某为例，探讨精神病性症状反复发作的处置、诊疗方法。
【案例基本情况】
（一）基本情况 孙某某，男，1998年7月出生，初中文化，滥用冰毒、麻古3年，脾气暴躁、疑心重、冲动2年，反复发作1年。2016年5月，孙某某被公安机关决定强制隔离戒毒两年。 （二）个人成长史 孙某某系家中独子，大约在孙某某6岁时，父母离异，之后和父亲生活，家庭教育环境宽松，父亲对他比较溺爱，几乎是有求必应，但疏于管教。上学后，孙某某学习成绩一般，和同学相处不够融洽，好打架斗殴。初中毕业后，不再继续读书，成天游手好闲，无所事事。孙某某家庭经济基础较好，性格较外向，爱好不多，喜出入娱乐场所。 （三）吸毒史及病症 2013年7月，孙某某在生日聚会时初次吸食冰毒、麻古，后来又多次在朋友的教唆下使用冰毒、麻古等，种类多，量与吸食次数均不确定，孙某某自述使用毒品后，出现全身放松、温暖、舒适、欣快、兴奋等症状，断药或减量之后出现烦躁、焦虑、失眠等，复吸后立即消失，对毒品有强烈的依赖。 2014年4月，孙某某开始出现偶有自言自语、乱说话，疑心重等症状，怀疑有人在背后议论他，周围有人注视他，走在街上有人在跟踪他，用异样的眼神看他，怀疑周围人要害他，平时情绪容易激动，经常无故大发脾气，用威胁的手段向家人索要钱来购买毒品。 2015年3月，因吸毒后有上述行为，孙某某被家人送入当地专科医院治疗，时好时坏，反复发作。2015年5月起，孙某某未再继续服用抗精神病性药物，也未进行其他相关治疗。孙某某1年前开始复吸毒品（麻古、冰毒等），吸食次数频繁。自发病以来，孙某某无高热、抽搐、昏迷等，自述无精神疾病家族史。 （四）方案制定 1.收治入院：戒毒医疗中心第一时间将孙某某收治入院，按专门护理级管理，安排专人看护，进营养丰富易消化的流质、半流质食物。中心医生努力与他建立良好的医患关系，增强孙某某对医生的依从性，协助他主动配合诊断治疗。 2.体格检查：未发现躯体异常体征。 3.精神检查：一般表现:尚可。举止:不自然。交谈接触:被动、不合作。自知力:缺乏。思维内容:有关系妄想，怀疑周围人用异样的眼神看他，有被害妄想，怀疑有人要害他。注意力:欠集中。情感活动:情绪不稳定，脾气暴躁，易激惹，稍不顺意就大发脾气，骂人甚至打人，与戒毒人员关系紧张，拒绝接受治疗，不服从管理。意志活动:病理性增强，经常连续几天兴奋吵闹，通宵不睡，严重影响同宿舍其他人休息。本能活动:正常。行为:冲动，脾气大，有突然企图冲动伤人的行为发生。余未见阳性症状。病前个性：外向，喜冒险，脾气暴躁，做事冲动。 4.辅助检查：尿样毒品检测：甲基苯丙胺（+）。SCL-90：总分223分、总均分2.48分、阳性项目数57个、人际关系敏感35分、焦虑40分、敌对24分、偏执24分、精神病性38分、其它无异常。简明精神症状量表：62分。日常生活能力评定量表：75分。抑郁自评量表：35分。焦虑自评量表：65分。其他躯体指标正常。 5.病例讨论： （1）风险评估：跌倒/坠床风险等级（轻），噎食风险等级（轻），窒息风险等级（轻），自杀风险等级（轻），不服从管理、脱逃等级（重），心理创伤史（有），物质使用史（有），冲动与暴力行为（有），冲动与暴力风险（重）。 （2）诊断依据：孙某某有明确的精神活性物质（麻古、冰毒）滥用史，在此基础上出现精神病性症状，无其他精神活性物质使用史，入院体检及神经系统检查无明显异常，无病理性优势情感，患者目前精神症状的产生、发展与滥用精神活性物质密切相关，可排除器质性疾病所致精神障碍、精神分裂症、情感性精神病、心因性精神病的诊断，依据病史及《中国精神疾病分类及诊断标准》（CCMD－3），诊断为“使用精神活性物质所致精神和行为障碍”。 （3）病例分型：A型。 （五）治疗过程 1.药物治疗：5月9日，孙某某入所后表现吵闹、冲动、不服从管理，医生视情予以肌注氟哌啶醇5mg prn 控制孙某某冲动、激越症状，冲动行为干预治疗。1周后，孙某某出现四肢肌肉僵硬、手部抖动症状，考虑为氟哌啶醇所致类帕金森反应，遂予肌注氢溴酸东莨菪碱0.3mg，对症处理后症状缓解，改服用苯海索2mg bid改善锥体外系副反应。孙某某入所后有烦躁、脾气大及冲动等情绪、行为问题，故医生予丙戊酸镁缓释片稳定患者情绪，改善类躁狂症状，初始剂量为0.25g bid，后根据病情变化情况调整剂量至0.5g bid，密切观察患者服药后的药物副反应，同时防止过度镇静。孙某某入所时存在被害妄想等精神病性症状，给予奥氮平对症处理，剂量为5-10mg qn，患者妄想症状于5月22日开始动摇，6月2日精神症状消失，自知力恢复。此后，患者于6月5日出现心情低落、动力下降等抑郁症状，予氢溴酸西酞普兰10mg qd对症处理，上述症状于6月11日开始明显缓解。通过一个月规范的药物治疗，效果明显，精神病性症状基本消失，于6月12日出院归队，所内门诊定期专科复查，不适随诊。 2.心理治疗：孙某某精神病性症状明显改善后，6月2日咨询师开始尝试对他进行心理矫治。入所初期，咨询师以解释安慰为主要内容，鼓励孙某某坚持治疗，改变生活方式，矫正扭曲的人生态度。民警同时进行毒品危害教育，精神病性症状好转后主要采用认知治疗、合理情绪疗法和行为矫正治疗，帮助他改变不良心理，改善与戒毒人员之间的紧张关系，建立信任，与他人正常交往，服从管理，遵守所规队纪，适应戒治环境，树立戒毒信心。孙某某初期对强制隔离戒毒有抵触心理，对心理治疗缺乏主动性，而焦点解决短期心理治疗（SFBT）比较适合他，这种治疗对参与治疗的主动性要求不高。 根据孙某某特点，焦点解决短期心理治疗按以下几个基本步骤进行：（1）问题描述阶段；（2）发展出“设定良好”的目标；（3）探索例外；（4）会谈结束前的反馈；（5）评量孙某某的进步。咨询师共开展心理咨询十次，历时一个半个月，通过心理矫治，孙某某能够较好地控制自己的情绪，合理地解决现实和情感问题，接受并适应强制隔离戒毒，认识到吸毒的危害，并对戒除毒瘾有一定信心，其他戒毒人员反映其表现比较合群，能与人正常交往，民警反映其服从管理，遵守所规队纪，能自觉完成学习等任务。 干预后，咨询师复测SCL-90，显示：总分78，总均分0.87。阳性项目数：34。阳性项目均分:2.0。因子分：躯体化12，强迫状态0，人际关系敏感11，抑郁7，焦虑10，敌对10，恐怖0，偏执8，精神病性6，其它项目4。在诊治过程中随时与上级专科医院联系沟通病情，适时调整治疗方案，取得比较理想的治疗结果。
【案例思考】
（一）入所时做好精神健康检查 新型毒品所致精神和行为障碍的戒毒人员社会背景复杂，人生观、价值观存在偏差，生活习惯散漫，身体素质千差万别，入所时全面而细致的安全检查必不可少。戒毒所需要严格执行安全检查、适当约束保护制度，充分与戒毒人员及亲属沟通，避免此类戒毒人员与民警、戒毒所医务人员及其他戒毒人员之间发生冲突，防止冲动伤人、毁物及自伤自残情况的发生。戒毒人员入所时在做好生理健康检查的同时必须做好精神健康检查，吸食新型合成类毒品所致精神和行为障碍的戒毒人员出现频率将进一步增加，这一现象将对场所安全稳定产生深刻影响。 （二）评估后给予个性化诊治 诊断“使用精神活性物质所致的精神和行为障碍”须基于完整病史，充分了解精神活性物质使用史、获得客观的血液或尿液中精神活性物质实验室阳性检查结果。通过观察、交谈、躯体和精神检查等方法收集戒毒人员有关的健康资料并给予评估，评估内容主要为：活动过程、认知过程、生态过程、情绪过程、人际互动过程、生理过程等，根据评估的结果对其做出针对性、个体化诊治方案。对于戒断症状比较明显的，首先对症处理戒断症状，在此过程中断绝接触精神活性物质。本案例治疗中，应用了小剂量抗精神病药物，也使用了情感稳定剂，对戒断症状及伴有震颤谵妄较明显的戒毒人员还可采用静滴氯硝西泮，逐步减少剂量。 （三）服药后密切观察药物反应 精神和行为障碍的治疗最常用的是口服药物，所以保证药物按时按量服入很重要，服药要有专人督促检查，必要时予以鼻饲药物。应密切观察患者服药后的药物副反应，尤其是入所前24h内有过毒品使用史的未成年人，入所后使用抗精神病药物者，应注意观察患者的觉醒时间和状态，警惕患者因吸食毒品兴奋后抑制和抗精神病药物的镇静作用叠加而使患者过度镇静。
