案例内容
【案例背景】
戒毒人员郑某，男，36岁，离异，无业，吸食冰毒两年。2017年11月，郑某因吸毒被公安机关责令社区戒毒，2018年9月，郑某因在出租屋内再次吸食冰毒被公安机关查获，被决定强制隔离戒毒。 入所后体检：否认重大躯体疾病史，否认两系三代以内精神障碍史，BP135mmHg/70mmHg，HR128次/分，神经系统检查未见阳性体征，血常规、生化常规检测无特殊，心电图检查结果基本正常。 精神检查：意识清晰，时间、地点、人物定向完整。无怪异姿态，神态显紧张，警觉性高。接触交谈合作，对答切题，未能引出关系妄想和被害妄想。情感反应协调，表现紧张不安。感知觉未引出幻听等。思维活跃，智能未测，自知力完整。 患者入所后，持续监测血压和心率，收缩压逐步降低，维持在120mmHg/80mmHg左右，心率保持在75~80次/分。自诉有鼻炎病史，经民警观察，该患者夜间鼾声巨大，有呼吸暂停综合征，但该患者自觉睡眠质量尚可，其余无其他异常。入所9个月后，该患者反映左耳耳鸣伴有听力下降，经医生检查该患者左耳听力确有下降，左耳外耳道通畅，鼓室似可及积液影，初步诊断为分泌性中耳炎待查。
【案例基本情况】
（一）方案制定 双氧水洗耳，每日3次，观察疗效。 （二）实施情况 患者按医嘱治疗一周后，左耳耳鸣伴有听力下降症状未见好转，随即转当地三甲医院头颈外科进一步检查。纯音测听报告显示左耳听力下降，鼻咽部内镜检查发现：鼻中隔稍偏，双侧下鼻甲大，双侧咽鼓管咽口受迫，鼻咽部见粘膜隆起，表面充血。鼻咽部活检后送病理检查：左鼻咽部新生物粘膜表面被覆纤毛柱状上皮，上皮下组织中淋巴组织增生活跃。免疫组化标记：鼻咽部粘膜慢性炎伴淋巴组织反应性增生。 根据以上结果诊断为：1.鼻咽部病变；2.分泌性中耳炎。但结合患者临床症状和年龄，接诊医生表示不排除鼻咽癌的可能，建议做一次复查。 两周后再次在该院头颈外科复查，鼻咽部活检送病理检查：鼻咽部粘膜慢性炎。接诊医生表示，该患者虽然病理检查未找到恶性依据，但结合症状来看仍不能排除鼻咽癌可能，建议观察随诊，必要时做鼻咽部MRI检查。 为明确诊断，两周后该患者再次复诊，MRI鼻咽部平扫显示：1.鼻咽部粘膜增厚，双侧咽隐窝、咽旁间隙消失；2.双侧上颌窦、筛窦炎症；3.左侧中耳乳突炎症。鼻咽部可见软组织影。在患者已行两次鼻咽部活检及免疫组化，未及恶性依据的情况下，医生建议密切随访，注意有无鼻塞、涕中带血、头痛症状，一个月后复查鼻咽镜，必要时再次活检，暂诊断为鼻咽部病变。 六周后，该患者再次复诊，鼻咽部内镜检查：双侧下鼻甲肥大，双侧咽鼓管咽口受迫，鼻咽部粘膜隆起（腺体样残留？），表面稍充血。现耳部症状消失，无鼻堵及流鼻涕，无鼻出血，鼻咽镜检查鼻咽部隆起较前无明显变化，医生诊断为鼻咽部病变（炎症），使用药物治疗，布地奈德鼻喷雾剂一天两次，每次一喷，氮卓斯汀鼻喷剂，一天两次，一次一喷，密切随访，若伴有头痛、鼻出血、耳部不适等随时就诊。 患者遵医嘱，连续使用药物两个月，症状好转，耳鸣及听力下降症状消失，但鼾声仍大，呼吸暂停综合征仍在。
【案例思考】
本案例郑某的鼻咽部炎症，在戒毒人员常有出现，由于空气污染、过敏、吸食毒品等多种原因，很多戒毒人员出现鼻塞、流涕、打喷嚏、头痛、打鼾等症状，很多人认为不需关注，但出现耳部症状时，要注意与鼻咽癌的鉴别。 （一）鼻炎和鼻咽癌 鼻咽癌是我国高发恶性肿瘤之一，发病率为耳鼻咽喉恶性肿瘤之首。常见临床症状为鼻塞、涕中带血和鼻出血、耳闷堵感、听力下降、复视及头痛等。其病因有遗传因素、病毒感染和环境因素。 鼻炎即鼻腔炎性疾病，是病毒、细菌、变应原、各种理化因子以及某些全身性疾病引起的鼻腔黏膜的炎症。临床症状常见有鼻塞、多涕、嗅觉下降、头痛、头昏，根据症状分为慢性鼻炎、急性鼻炎、药物性鼻炎、萎缩性鼻炎。其病因有病毒感染、遗传因素、鼻黏膜易感性、抗原物质所致等。 鼻咽癌出现耳部症状时，肿瘤在咽隐窝或咽鼓管圆枕区，由于肿瘤浸润，压迫咽鼓管咽口，出现分泌性中耳炎的症状和体征：耳鸣、听力下降等，临床上不少鼻咽癌患者即是因耳部症状就诊而被发现的。本案例中患者出现左耳耳鸣伴有听力下降的症状，初诊时有分泌性中耳炎症状和体征，都比较符合鼻咽癌的耳部症状特点。医生在患者已行两次鼻咽部活检及免疫组化，未及恶性依据的情况下，才做出了鼻咽部炎症病变的诊断，足以说明鉴别诊断的困难。而在做出诊断后，仍要密切随诊，不能掉以轻心。 （二）外诊时做好执法活动的记录和病历资料的保存 该患者反复外诊十余次，除做好安全防范措施外，还要做好外诊中执法行为的记录，特别是在诊室里医生对患者开展诊疗活动和各项检查时，要做好录像和保存。在外诊活动中形成的医疗文书、病历、图片、检查单、影像资料，要及时做好复印和存档，原件要存入健康档案，以备复诊时使用。整个执法活动要合法合规，有据可循，记录资料能完整的反映整个诊疗过程。
