案例内容
【案情简介】
2015年9月27日7：31左右，邹某因交通事故受伤呼叫中山市某医院120，7：35左右医院120到场查看患者后诊断重型颅脑损伤、院前死亡，遂通知殡仪馆工作人员前来接运尸体，9时许搬运尸体时发现患者手还在动，还有生命迹象，再次呼叫120接回该院抢救，当日20：45患者在上级医院抢救无效死亡。 2015年9月28日，新浪、网易、搜狐等多家媒体以题为“车祸女子曾被误判死亡 涉事医院承认失误”，对此事进行了报道，报道中记载“医院多次组织了院内讨论，认为现场急救医生检伤程序和方法虽然符合检伤分类标准程序，但是，对该女性伤者在伤情判断上存有失误，同时，由于事故现场吵杂，围观人员较多，对现场急救医生准确判断伤者伤情也造成一定的影响”。后患者家属起诉到中山市第一人民法院要求医院赔偿，患方认为医院第一次120院前急救存在误诊，延误了最佳抢救时间，是导致患者死亡的重要原因。医院辩称，该院对患者的救治过程符合危急重症救治原则，诊疗过程中没有过错行为，患者系因重度颅脑损伤而死亡。为明确医院诊疗行为是否存在过错，中山市第一人民法院委托南方医科大学司法鉴定中心进行医疗损害鉴定。
【鉴定过程】
（一）病历摘要 院前急救记录：主诉：车祸致呼之不应10分钟，现病史：患者乘坐3轮摩托车与小车相撞着地后，呼之不应。检查情况：R无，P无，神志深昏迷，双侧瞳孔散大固定，直径约6.0mm，对光反射消失，皮肤苍白。无肢体活动，刺痛无反应，头面部见血污，外耳道、鼻腔可见血痕，无呼吸，颈动脉未触及搏动。初步诊断：1.重型颅脑损伤；2.院前死亡。现场交110处理。 2015年9月27日9：30急诊病历：于9：00接120通知到三乡文昌东路东站对面车祸现场，见一女性平躺仰卧位，呈昏迷状。BP125/78mmHg，P78bpm，R18bpm，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，头部颞顶部可见约5cm裂伤、出血，胸部、腹部、四肢未见明显外伤，即予开通静脉通道、包扎、吸氧送ICU进一步抢救。 住院病历：入院查体：T36.3℃，P105bpm，R8bpm，BP115/75mmHg，SPO290%，神志不清，昏迷状，不能睁眼，不能发声，刺痛无反应，呼吸微弱，右侧颞顶部可见一道约5cm长伤口，流血不止，口鼻腔及右外耳道可见血迹，双侧瞳孔散大，直径5mm，对光反射消失，双肺呼吸音粗，闻及痰鸣音，心率105次/分，律齐。生理反射消失，双侧巴氏征阳性。入院诊断：1.特重型颅脑损伤 脑疝形成；2.右肱骨骨折？ 入院予气管插管、呼吸机辅助呼吸、开通深静脉通道，清创缝合，止血、脱水降颅压、对症等治疗，急查头胸部CT提示：左侧额颞顶枕广泛急性硬膜下血肿；蛛网膜下腔出血；冠状缝略分离；考虑眼眶内壁骨折并眼眶积气；考虑第12胸椎骨折。考虑患者病情重，于11：10转上级医院进一步治疗。出院诊断：1.特重型颅脑损伤 脑疝形成：左侧额颞顶枕广泛急性硬膜下血肿；蛛网膜下腔出血；眼眶内壁骨折并眼眶积气；2.右肱骨骨折？3.第12胸椎骨折？ 上级医院24小时内入院死亡记录：邹某因车祸致伤全身多处伴神志不清5小时余入院，查体P125次/分，R17次/分（呼吸机辅助呼吸），BP85/40mmHg，GCS评分3分。神志深昏迷，熊猫眼征（+），双侧瞳孔等圆等大，直径5mm，对光反射消失。入院急诊CT示：左侧额颞顶部广泛急性硬膜下血肿，厚度约9mm，并大脑镰下脑疝形成；少量蛛网膜下腔出血；脑肿胀；广泛头皮血肿。入院后予脱水、护脑、补液等治疗。20：15患者突发血压下降至0mmHg，心率为0次/分，经抢救无效临床死亡。死亡原因：脑疝形成 脑干功能衰竭。死亡诊断：全身多发伤：1.特重型颅脑损伤：左侧额颞顶部硬膜下血肿 脑疝形成 蛛网膜下腔出血 头皮血肿；2.全身多处皮肤挫擦伤。 （二）法医学检验 检验方法：遵循医学科学原理和法医学因果关系准则，按照我国现行医疗卫生管理法律、法规、部门规章及通用医疗常规、诊疗规范，审查并摘抄送检材料，召开有鉴定人员、临床专家参加，医患双方出席的听证会，全面分析，综合判定。
【分析说明】
南方医科大学司法鉴定中心鉴定人及临床专家组详细阅读了委托方提供的鉴定资料，听取了医患双方代表的陈述并向双方就有关问题进行了提问，根据临床医学知识和法医学知识对诊疗过程中的主要争议要点进行讨论，综合分析认为： 患者因车祸受伤并即时呼叫被告医院120急救，120很快到场，急救人员检查患者当时无呼吸，无脉搏，深昏迷，瞳孔散大，光反射消失，颈动脉未触及搏动，但尚不足以诊断患者为院前死亡。按照院前急救的流程和原则，急救医务人员到达现场后，首先要对伤者伤情包括对意识、呼吸、循环状态等进行评估。意识状态的评估最好是根据Glasgow评分。医院未作意识状态的GCS评分，也未予以心电图检查以评估是否还有心电活动，判断死亡的客观依据不充分。而且对于意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及的伤员，应立即进行心肺复苏及予以基本创伤生命支持（包括通气、止血、包扎、固定和搬运）。对于死亡的宣布，要求包括高级基础生命支持在内的有效连续抢救超过30分钟以上，伤病员仍然未出现自主循环，则可以停止复苏（指征包括：瞳孔散大或固定，对光反应消失，呼吸仍未恢复，深反射活动消失，心电图呈直线）。被告医院在未对患者伤情进行充分评估，也未即时予以实施现场心肺复苏及其它急救处理措施的情况下，即宣告患者院前死亡，并将现场交110处理，违反院前急救处理原则。在间隔1个半小时余后，被告医院120再次出车对该患者进行急救，当时查体患者生命体征恢复，BP125/78mmHg，P78bpm，R18bpm，进一步说明医院此前对患者病情评估有误，并因此延误医疗救助的时间。综合分析，认为医方未按照院前急救规范流程对创伤患者进行救治，第一次院前急救中未善尽诊疗义务，存在过失行为。 文献资料显示严重创伤所致的早期死亡大都发生在伤后30min内，而若能在伤后5～10min内给予救命性措施，伤后30min内给予医疗急救，则18％～25％受害者的生命可获得挽救。而由于医院的医疗过失，使得患者失去了急救的黄金时间，可促进患者病情进展，降低了患者的生存机会，因此，医院的医疗过失行为与患者最终死亡的后果之间存在因果关系。考虑到患者自身颅脑损伤伤情严重，为重型颅脑损伤，临床救治确实比较困难。经某司法鉴定机构尸检，鉴定患者系因钝性暴力作用于头部致重型颅脑损伤而死亡。综合分析认为，因车祸伤导致的重型颅脑损伤是患者致死的直接原因，亦为死亡的主要参与因素，医疗过失行为属于次要因素。参照广东省高级人民法院关于《人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》（粤高法发[2011]56号），认定医院的医疗过失参与度为21%-40%。
【鉴定意见】
医院在对邹某的诊疗过程中存在过失，其过失行为在患者死亡后果中的原因力大小属次要因素，建议参与度拟为21%-40%。 南方医科大学司法鉴定中心完成鉴定并向委托法院出具司法鉴定意见书后，委托法院认为该医疗损害鉴定意见书经法定程序、由具有资质的专业鉴定机构作出，原、被告亦无证据足以推翻该鉴定意见书的结论，对该鉴定意见书的结论，法院予以确认。根据本案中被告的责任大小及当事人的实际情况，法院酌定被告承担患者死亡后果责任的30%。
