案例内容
【案情简介】
吉林省吉林市某区的一家医院(以下简称“吉林医院”)，其前身为吉林某集团的职工医院（企业医院），始建于1980年代，已成立三十余年，期间经过多次改建及扩建。2011年，吉林医院划归吉林某区政府（以下称区政府）管理，但性质仍为一级医疗机构，未确立为非营利性的公立医院。 体制改革完成前，在硬件设施方面，吉林医院医疗用房年久失修，未建消防配套设施且已无法按消防标准进行改造，吉林市卫生计生局多次责令医院停业整改，且医院大部分科室的设施设备陈旧、落后，基本无法正常开展诊疗活动；在医疗能力方面，吉林医院当时在编人员69人，聘用人员17人，仅有内科、中医科、妇科、口腔科可以正常开展诊疗活动，其他科室因人员流失、设备陈旧等原因，已基本停止对外的诊疗活动；在资金及经营方面，吉林医院每月的运营费用最低需30余万元，扣除净收入20余万元，每月资金缺口达10余万元，年缺口达120余万元，面临巨大的经济和生存压力，给该区财政亦造成很大压力。 在此情况下，区政府为更好的为辖区内居民提供公共卫生服务，满足群众日益增长的健康需求，优化区域医疗资源的配置，根据《吉林省医疗卫生服务体系规划（2015-2020年）》“区政府所在地原则上应当设置1个二级以上综合医院”的规定，决定在不改变医院公立性和非营利性的前提下，引入社会资本，对吉林医院进行建设、升级，使医院的床位、人员配备、科室设置、房屋设备等软硬件设施达到二级医院的条件，并将其建设成为二级综合医院，并出台了《区政府关于吉林医院体制改革的指导意见》（下称《指导意见》），《指导意见》明确指出，吉林医院的此次体制改革以实行民建公助、委托管理为主要内容，鼓励民间资本参与发展医疗事业，并应坚持先改革再改制、保持公益性和非营利性不变、职工身份不变以及国有资产保值增值等主要原则，改革的任务是引入社会资本，重新择址建设一所二级医院，建立自主经营、自主管理、自我发展、自负盈亏的法人机制，发挥医院党组织的政治核心与监督作用。 《指导意见》出台后，围绕如何依法落实《指导意见》的问题，区政府针对吉林医院本次体制改革的内容、具体操作模式、社会资本引入方式及医院管理等重大事项的合理性及合法性等问题，组织人员进行了多次论证和考察，但目前关于公立医院改革的相关规定均为原则性、指导性文件，缺乏可操作性，国内的相关改革实践几乎都是在探索、尝试，对吉林医院体制改革的借鉴意义不大，因此委托吉林恒正达律师事务所对本次体制改革提供方案设计、文件制作及合法性分析等法律服务。
【争议焦点】
吉林医院体制改革涉及三方主体，即区政府、医院和社会资本，各方之间法律关系及权利义务如何界定？体制改革中涉及的民建公助和医院管理的内容如何区分和界定？以及协议文件的合法性如何保障等问题均为本次法律服务的焦点和难点问题。
【律师代理思路】
吉林恒正达律师事务所通过投标程序，承接了区政府的委托后，对吉林医院的现状进行了深入调查，对相关政策及案例进行了分析研究，对吉林医院的改制提出了如下法律意见和方案，促成了公立医院与社会资本的合作，为吉林医院的体制改革工作提供了法律保障。具体内容如下： 一、体制改革的具体内容 根据《指导意见》，吉林医院的体制改革包括两个部分： （一）建设升级。即引入社会资本，以民建公助的形式重新择址建设、升级吉林医院为二级公立医院。在保持吉林医院公益性和非营利性不变的前提下，由社会资本投资方出资，对吉林医院进行建设、升级，并晋级为二级公立医院，并在此前提下，医院与社会资本方对医院的管理进行合作式的委托管理方式。《指导意见》将此项内容定义为“改革”。 （二）健全体制。即在“委托管理”的前提和框架下，建立、健全符合实际情况的法人治理结构，将吉林医院建设成为自主经营、自主管理、自我发展、自负盈亏的独立法人主体，并发挥医院党组织的政治核心与监督作用，全面提高吉林医院的运营效率和管理水平，提高医疗服务的能力和质量，依法规范经营。《指导意见》将此项内容定义为“改制”。 二、关于体制改革的合法性问题 《指导意见》确定的通过民建公助建设、升级吉林医院，并委托社会资本方确定的医疗机构对吉林医院进行管理和体制改革，内容和形式均符合国家及省内当前的相关政策，且不违反现行有效的法律的强制性规定。其在不改变医院的非营利性和公益性、不改变隶属关系、不改变国有资产权属、不改变职工身份等前提下，将吉林医院建设升级为二级公立医院，并可完成吉林医院的体制改革，增加了医疗公共产品的有效供给，有利于为当地群众提供更加安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。这种模式既保持出资人地位的不变，保持医院的公益性和非营利性不变，作为出资人的区政府未与社会资本形成分股分权的股权关系，不违背国家相关政策及《医疗机构管理条例》的相关规定；同时这种模式有效利用了社会资本完成公立医院的建设升级，又未与社会资本形成借贷的法律关系，不违反国家金融法律法规的规定。而且，《指导意见》确定的体制改革模式符合国务院印发的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》【国发〔2012〕11号】以及国务院办公厅印发的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》【国办发〔2015〕38号】等文件关于城市公立医院改革规定的精神，具有一定的探索和创新意义。 三、关于区政府、社会资本及吉林医院之间的法律关系 （一）区政府与社会资本之间的关系 在政府吸引社会资本参与社会事业建设层面，区政府与社会资本之间属于平等的合作主体，区政府通过相应程序选择适格的社会资本投资者后，双方之间关于合作的模式、方式、投资、回报、公共服务等事项的具体内容，应当在平等、自愿的基础上协商确定，既要维护政府、社会利益及国有资产的保值增值，又要保障投资者利益，以提高社会资本参与社会事业的积极性。 （二）区政府与医院之间的关系 结合吉林医院的历史沿革及现状，虽然其未被卫生部正式确立为政府非盈利性公立医院，但其人、财、物已经于2011年划归区政府，法律关系上，区政府属于医院的出资人，医院为独立的法人主体，其资质等级问题属于医院自身发展问题，不影响其与政府之间的所属关系。 （三）医院与社会资本之间的关系 吉林医院作为独立的法律主体，其应在区政府与社会资本合作协议的框架下，与社会资本或社会资本设立的相关管理公司就医院的运营、管理相关问题进行协商，双方之间属于执行及运营层面的关系，亦属于平等主体之间的法律关系，其内容即有合作的性质，又有托管性质。 政府、医院及社会资本相互之间的法律关系及各自的法律地位定位，如下图： 四、关于体制改革的具体方式及协议文件 根据上述对各主体之间法律关系的界定分析，本所认为，可以从两个层面落实《指导意见》： （一）出资人层面——民建公助 即区政府与依法选择的社会资本的法律主体之间，以出资人或投资主体的身份，按相关程序签订《民建公助合作协议》，明确双方在出资、建设、回报等上位、决策层面的权利义务。《民建公助合作协议》的主要内容包括定义、政策依据、基本原则、医院用房的建设使用、升级与管理、期限和承诺保证等内容。 （二）执行人层面——委托管理 根据指导意见的规定，通过民建公助模式新建的医院，托管给社会资本，但对托管的具体形式并没有限制。本所认为，结合吉林医院的公益性和公立性、医疗服务的特殊性以及社会资本的盈利性，我们结合特许经营及委托管理的各自优点，设计出具有合作及托管内容的特殊的合作管理模式，通过医院与社会资本签订合作协议，由社会资本对医院进行合作式的管理。委托管理的合作协议具体包括基本方式、理事会、院长、资产管理、财务管理、医院用房、职工管理、职工薪酬、医院交接、经营监管与风险防范、违约责任、善后处理等内容。 五、关于实施步骤和工作安排 根据各方的实际情况，本所设计实施步骤为：第一阶段 清查摸底、交权界定、尽职调查、宣传解释；第二阶段 选择社会资本投资方；第三阶段 谈判、签约；第四阶段 实施。而且还规定，以上各步骤及其内容，为吉林医院体制改革工作的基本程序，但并不是严格按顺序开展各项工作。为提高工作效率，各步骤及其内容可根据情况交错开展。 为顺利完成吉林医院的体制改革工作，区政府成立了体制改革工作领导小组，明确了各部门的分工，并规定各部门负责人为领导小组成员，各部门即为成员单位，按各自职责和分工，完成各项工作。同时，领导小组下设办公室，指导医院体制改革工作。领导小组及办公室的成员发生职务变动的，由新任领导承担领导小组及办公室的相关工作。
【案件结果概述】
通过本所的方案设计及协议文件的起草，经与各方进行了近二十次的协商、谈判，最终各方接受了本所设计的模式，区政府与社会资本方签订了《民建公助协议》，医院与社会资本方签订了《合作协议》，各方亦按协议约定逐步开展相关工作。
【相关法律规定解读】
根据上述对各主体之间法律关系的界定分析，本所认为，可以从两个层面落实《指导意见》： （一）出资人层面——民建公助 即区政府与依法选择的社会资本的法律主体之间，以出资人或投资主体的身份，按相关程序签订《民建公助合作协议》，明确双方在出资、建设、回报等上位、决策层面的权利义务。《民建公助合作协议》的主要内容包括定义、政策依据、基本原则、医院用房的建设使用、升级与管理、期限和承诺保证等内容。 （二）执行人层面——委托管理 根据指导意见的规定，通过民建公助模式新建的医院，托管给社会资本，但对托管的具体形式并没有限制。本所认为，结合吉林医院的公益性和公立性、医疗服务的特殊性以及社会资本的盈利性，我们结合特许经营及委托管理的各自优点，设计出具有合作及托管内容的特殊的合作管理模式，通过医院与社会资本签订合作协议，由社会资本对医院进行合作式的管理。委托管理的合作协议具体包括基本方式、理事会、院长、资产管理、财务管理、医院用房、职工管理、职工薪酬、医院交接、经营监管与风险防范、违约责任、善后处理等内容。
【案例评析】
本项目的核心问题是在国家没有明确规定且可供借鉴经验较少的情况下，如何界定和落实民建公助，如何实现合作式的委托管理，如何保障国有资产安全等。 首先，本次体制改革这所以选择“民建公助”这一模式，主要是考虑财政和医院均无能力建设一所新医院场所，但又有建设并升级医院的需要，而对于 “民建公助”，虽在国家有关政策文件中多次出现这一概念，但均未准确界定其涵义。那么，按照通常理解，“民建”即社会资本投资建设，“公助”即政府提供政策支持，“民建公助”就是政府与社会资本合作，共同完成某项事业或工作。以“民建公助”形式建设、升级医院并委托给社会资本进行管理的改革，是政府吸引社会资本投资社会事业的一种方式。对医院的投资建设，本应为出资人的责任，即经开区区政府的责任，现区政府根据实际情况及改制需要，引入社会资本进行投资建设，实际就是利用社会资本的资金，完成吉林医院的建设升级和体制改革任务。该行为的性质就是政府与社会资本在医疗领域开展的合作，符合有关政策文件及法律法规有关政府与社会资本合作的立法精神。这一分析定性，细化并丰富了“民建公助”的内涵，为医院的体制改革提供了合法性及合理性支持。 其次，在民建公助的前提下，建立建全医院的法人治理结构，并使其成为独立运营的法人主体，健全其运营和管理机制，落实公立医院人事管理、内部分配、运营管理等自主权，合理界定政府作为出资人的举办、监督职责，真正实现“政事分开”。该行为的性质是医院对自身的完善与提高，是国家公立医院改革背景下的创新。建设升级和健全改制是体制改革的具体内容，“民建公助”和“委托管理”是建设升级和健全改制的具体操作方式，通过“民建公助”和“委托管理”即可实现和完成体制改革。这种区分，即明确了各方之间的法律关系，又对两项内容的法律协议设计提供了基础和框架，对本次改革所形成文件的合法性及合理性亦是有效保障。 最后，关于体制改革的其他相关问题：第一，关于国有资产保值增值及社会资本收益问题，作为医院原有并交付给社会资本管理使用的国有资产，我们在协议中确定社会资本方的国有资产保值增值义务，并通过财务安排、经费负担、善后处理、违约责任等特别约定，保障国有资产的安全；同时，还明确了政府财政、国资及医院等单位和部门对社会资本方使用国有资产的行为进行监督的权利。第二，关于医院职工问题。我们在各类文件中明确改制不改变职工身份和待遇的原则，并在此基础上做好宣传解释工作，使医院职工自愿接受本次改革，对顺利完成改革起到积极作用。
【结语和建议】
在国家推动公立医院改革的大背景下，各地结合自身实际情况推出了各式各样的改革模式，改革的效果也不尽相同。吉林医院的本次体制改革，与其他公立医院现有的改革模式又有不同，其更加注重法律的因素，更加注重法律协议对各方权利义务及有关制度的设计和安排，增强了本次改革制改革的合法性及合理性。同时，本次体制改革，也突显了我国对医院立法的缺失，目前仅有的20多年前颁布的《医疗机构管理条例》及其实施细则，已经不能满足对我国现有的数量庞大、类型多样的医疗机构进行管理的需要，也不能满足医疗事业发展的需要，有必要重新立法。
