案例内容
【案例背景】
戒毒人员章某，男，28岁，2014年2月开始吸食冰毒，2014年10月被人举报，进行社区戒毒，2015年7月因再次吸毒被强制隔离戒毒。本次强制隔离戒毒是该戒毒人员初次进入强戒场所接受隔离戒毒。该戒毒人员在强戒过程中因出现不能自控的反复洗手症状而感到痛苦，并伴有焦虑性失眠，在民警的建议下要求心理咨询。 章某主述：“因母亲小时候对我要求太严，我不论什么事都追求完美，小学到初中学习成绩一直很好，受母亲影响从小就特爱干净，讨厌脏乱差的人。入所后，宿舍的戒毒人员都很脏，饭前不洗手，衣服脏了也不洗，不洗脚，不洗袜子，浑身是难闻的味道，我更加注意卫生，不能容忍自己身上有一点不洁之处，为此和宿舍戒毒人员产生矛盾多次争吵。一个月前宿舍一戒毒人员患牛皮癣，我害怕极了，担心被传染，感觉自己手上都是病菌，不由自主地出现反复洗手的现象，认为不洗手就会感染牛皮癣，随时会受到细菌的威胁。我一次次告诫自己不要这样做，但是我控制不住，不洗手就难受。为此经常头疼，晚上睡不好，心情特别不好，爱烦躁。 2015年12月21日，该戒毒人员第一次进行心理咨询，据观察，面容憔悴，神情忧郁，表情痛苦，性格内向，感知觉正常。该戒毒人员从小对自己要求严格，母亲有强迫洗涤倾向。该戒毒人员对人对己要求很高，人际关系不好。因不能控制反复洗手的问题感到痛苦，前来咨询，求助动机明确、迫切、言谈清晰、有条理。 第一次心理咨询之后，咨询师与大队民警进行沟通，了解到章某平时情绪压抑，做事消极，焦躁不安，有时晚上坐在床上不睡觉，一日洗手30余次，行为异常，大队民警多次找他谈话，但是效果不大，该戒毒人员表现出一定的防范心理。 2015年12月29日，该戒毒人员第二次进行心理咨询，表示要治疗反复洗手问题。咨询师通过询问了解到，本次咨询仍是戒毒人员在民警的建议下进行，其咨询的主动性较差。因此，咨询师主动以聊天的形式从戒毒人员自身经历入手，通过了解其个人成长史，一方面收集资料，另一方面消除戒毒人员的防范心理。 心理测量结果（SCL-90）总得分：151分：人际敏感：2.11；焦虑：2.00；精神病性：1.30；强迫症状：2.40；SDS：标准分53，轻度抑郁；SAS：标准分51，轻度焦虑。 2016年1月6日第三次心理咨询后，戒毒人员的心理问题得到了评估与诊断。 一、评估与诊断 （一）戒毒人员的心理状态评估 戒毒人员意识清醒，自知力完整，人格稳定，注意力集中，感知觉正常，思维状态良好，情绪低落，焦虑、忧郁，易激惹。社会交往能力差，人际关系受到较大影响。 （二）诊断 强迫性一般心理问题。 （三）诊断依据 1．根据正常与异常心理活动的三个原则：首先，戒毒人员内向、敏感、自律性强、有责任感等主要的人格特征一直就有，其个性保持了相对的稳定性。在敏感性和自律性方面的强化与其所遭遇的生活事件有关。 其次，强迫症状的出现，使戒毒人员伴有明显的焦躁不安和烦恼情绪，但有强烈的求治欲望、自知力保持完整。戒毒人员能充分地认识到这种强迫洗手是不必要的，但却不能以主观意志加以控制，因此痛苦不堪，求治心切。 最后，戒毒人员的外部行为与神情与内心所体验到的痛苦相一致， 可以认为其知、情、意方面存在内在一致性。 2.诊断结果：强迫性一般心理问题；病程：六周；精神痛苦的程度：轻度 ；社会功能：轻度受损。 3.该戒毒人员有强迫动作---反复洗手，并且存在着强迫与反强迫的矛盾痛苦，强迫性心理问题。 （四）鉴别诊断 1．与精神分裂症相鉴别：根据病与非病三原则，该戒毒人员的人格相对稳定，知、情、意是统一的。有自知力，在民警的建议下有主动求医的行为，无逻辑思维混乱，无感知觉异常，无幻觉、妄想等精神病症状，排除精神分裂障碍。 2．与焦虑症相鉴别：虽然该戒毒人员也表现出某些症状，但不是主要的，而是强迫行为的伴发症状，因此可排除焦虑性神经症。 3．与抑郁症相鉴别：该戒毒人员虽然情绪低落，但没有出现抑郁症的其他任何症状，而且情绪低落的症状是在强迫行为出现之后出现的，是伴随的而不是主要的症状，因此可排除抑郁症。 （五）病因分析 1．生理心理学因素：该案例没有明显的生物学诱因。 2．社会学因素：母亲的强迫个性对其产生潜移默化的影响。儿童时期的教育不当，导致章某在心理上承受的很大压力。因同宿舍戒毒人员患牛皮癣，章某过分担心自己因不讲卫生而得病出现强迫行为，人际关系不良，缺乏社会支持系统。 3．心理学因素：不良认知，性格内向，受强迫与反强迫冲突的困扰，焦虑、情绪低落。
【方案制定】
在充分了解戒毒人员病情后，咨询师与戒毒人员共同商定了咨询目标。咨询师向戒毒人员说明，改变反复洗手的毛病，从而解除痛苦心理的过程，正是通过咨询改变错误认知和情绪目标，达到行为矫正的过程，这个过程需要戒毒人员与咨询师的密切配合，才可以达到咨询目标。咨询师还说明，如果咨询中发现更深层次的问题，需要对原有目标做出相应调整，修订并确立新的目标。 （一）近期目标与具体目标：减少强迫行为，从每天洗手30次左右减少到每天洗手不超过10次左右；提高学习、劳动效率、改善人际关系，使戒毒人员有一两个朋友，可以沟通交流。 （二）远期目标与最终目标：促进戒毒人员心理健康的发展，改变戒毒人员追求完美的个性，最终达到促进戒毒人员心理的健康、人格完善的目的。 （三）咨询方法和原理：该案例采用认知疗法和阳性强化法。其原理是启发戒毒人员的具体症状和心理问题是由其对事件和情境的解释方式造成的。认知、情绪和行为彼此之间是相互作用的，并互为因果关系。强调改变认知，从而产生情感与行为方面的改变。因此，通过改变对现实世界事物的认识、态度和看法，就可以改变不良的情绪和行为，以此学会正确面对生活中的其他问题，从而促进身心的全面健康和发展。另外，用阳性强化法来激励戒毒人员改变强迫行为。 （四）咨询时间：每周咨询一次，时间为1小时。治疗前后分别做三个心理测试：SCL-90、SDS、SAS ，对比测试数据。
【实施情况】
心理咨询过程： 一、第一阶段（3次心理咨询） （一）了解情况。利用倾听、开放式提问、解释、指导等技术收集资料，尽可能使来访者谈出不愉快的事情，宣泄压抑的情绪，有选择地使用心理测量，建立了良好的合作性咨询关系，让戒毒人员对咨询师产生信任。与戒毒人员共同商定自己的近期目标和远期目标。 （二）帮助戒毒人员认识内部冲突。主要同戒毒人员设计认知作业并检查作业，从而逐步帮助戒毒人员识别自发行为和错误认知，促使戒毒人员追寻那些伴随产生情绪症状的负向认知，使戒毒人员逐渐发现诸如“手不洗干净会感染牛皮癣” 等负性自动想法是不合理的认知。 二、第二阶段（3次心理咨询） 和戒毒人员一起找出产生负向认知的原因，尽力克服心理上的诱因，以消除焦虑情绪，树立必胜信心。使戒毒人员意识到自己的自动想法证据不足，曲解了客观事实。 帮助戒毒人员深化其自我认识。咨询师通过会谈帮助戒毒人员辨别及找出了一些核心概念，如：“不洗手随时会受到细菌的威胁”，戒毒人员开始意识到问题的根源在于这些信念，开始向咨询师确认这些信念对自己的影响。 帮助戒毒人员学会面对现实问题。通过让章某置身于产生问题想法的问题情况的过程，指出并挑战自己的想法，使其开始能够较快地捕捉到自己的负向认知。 三、第三阶段（3次心理咨询） 咨询师告知戒毒人员科学健康的洗手方法。建议要有意减少洗手次数，并及时给予强化，让戒毒人员认识到矫正强迫症行为要循序渐进，并持之以恒，不断总结成功的经验。 帮助戒毒人员做出新的有效行动，多参加集体性活动及文体活动，培养生活中的爱好，以建立新的兴奋灶去抑制病态的兴奋点。戒毒人员的强迫行为有所好转，抑郁焦虑情绪也逐渐消失，帮助戒毒人员改变追求完美的个性，最终实现戒毒人员的完美人格。
【案例思考】
此例经过近三个月的心理咨询，咨询效果考虑从四方面进行评估： 一是对照咨询前后心理测验结果进行评估。心理测量结果（SCL-90）人际敏感：1.80；焦虑：1.6；精神病性：1.30；强迫症状：1.72；SDS：标准分50，正常；SAS：标准分49，正常。 二是戒毒人员自我评估。戒毒人员认为自己的强迫行为有所减少，现在每天洗手在10次左右。自信心增强，心情好转，人际关系有所改善。 三是根据咨询师的观察进行评估。该戒毒人员的强迫行为及洗手的次数略接近正常，SCL-90显示各因子分值下降；焦虑抑郁情绪逐渐消失，在认知、个性方面均有进步，基本实现了人格完善。 四是据大队民警反应，戒毒人员现在的情绪明显好转，夜间睡眠得到改善，能够主动参加学习和日常活动，已经基本适应强制隔离戒毒生活。 此例是强迫性一般心理问题的心理咨询案例，戒毒人员因出现不能自控的反复洗手症状感到痛苦，前来就诊。来时焦虑抑郁情绪较重，通过采集病史、摄入性会谈等技术了解了产生症状的原因。在建立良好咨询关系的基础上，与戒毒人员共同商定了咨询目标。利用认知疗法、阳性强化法，逐步改善了戒毒人员的强迫行为，使戒毒人员认识到自己在个性方面的不足，最后促进戒毒人员的心理健康发展，充分实现人的潜能，达到人格完善。经过戒毒人员、咨询师和大队民警的评估、心理测量结果，认为该戒毒人员的强迫行为得到了改善，基本达到了人格完善。
